La couverture de l'assurance maladie est une tâche monumentale. Il y a quelque chose de différent dans les soins de santé qui crée un problème d'agence parmi les nombreux participants au système, le plus frappant étant que le consommateur n'a pas son mot à dire sur les services rendus, sur les services couverts et sur ses responsabilités. pour payer. Il n'est pas rare qu'un médecin demande un service, que le patient suive les ordres du médecin, que l'assurance ne paye qu'une partie ou pas du tout et qu'il reste au patient une facture.

VOIR: 20 façons d'économiser sur les factures médicales

Un autre scénario courant est un patient qui appelle son médecin pour demander le prix d'un service particulier, seulement pour être informé le prix est inconnu. Personne n'irait dans le magasin d'électronique local et demander d'acheter une télévision sans qu'on lui dise le prix, mais dans les soins de santé, c'est souvent le cas. Cependant, les compagnies d'assurance-maladie, traditionnellement connues comme une sorte de gardien des soins de santé, l'ont reconnu et ont essayé ces dernières années d'améliorer la transparence des prix. Malgré ces efforts, il existe de nombreux pièges liés à la couverture de l'assurance maladie et apprendre à naviguer autour de ceux-ci devrait faire pour un consommateur de soins de santé plus instruits.
Medicare - La feuille de route
L'assurance-maladie, la feuille de route de la plupart des régimes d'assurance commerciale, fournit le meilleur aperçu des avantages couverts pour les consommateurs. Le système d'assurance-maladie est un système d'assurance-maladie fédéral administré principalement aux citoyens américains âgés de 65 ans et plus. En général, la base de toutes les prestations d'assurance maladie est le système Medicare. De nombreuses prestations d'assurance-maladie du modèle de base d'assurance-maladie après les avantages accordés aux bénéficiaires de l'assurance-maladie. L'accent est mis sur la santé et le bien-être plutôt que sur la maladie; Les examens physiques annuels ne sont pas entièrement couverts par l'assurance-maladie et le traitement des maladies graves exige habituellement un paiement de quote-part ou de coassurance. Après la définition du plan de base, d'autres avantages sont ajoutés en fonction des exigences du promoteur du plan (par exemple, un employeur).

Pour comprendre les bases de ce qui est couvert par le régime d'assurance-maladie, vous pouvez consulter le régime d'assurance-maladie. site web com. L'assurance-maladie n'est pas un système «d'adoption précoce»; par conséquent, la plupart des nouvelles technologies ne sont généralement pas couvertes, ni aussi robustes que d'autres technologies plus éprouvées. Un exemple est stents à élution de médicaments par rapport aux stents métalliques nus dans les procédures cardiaques ou remplacements de la hanche en céramique par rapport au métal traditionnel. Il est beaucoup plus facile d'obtenir une couverture pour des procédures éprouvées plutôt que celles qui pourraient potentiellement être considérées comme des «procédures d'essai». De même, les tests de laboratoire couverts sont souvent à la traîne de la technologie la plus récente; un exemple est le test pap de thinprep.

Services habituellement non couverts Bien que chaque régime d'avantages sociaux soit différent selon les besoins du sponsor, et (pour compliquer encore les choses), en fonction de la réglementation de l'Etat puisque chaque Etat a son propre commissaire aux assurances , il y a des services qui ne sont généralement pas couverts par la plupart des régimes.

1. Coûts de beauté De nombreux services qui améliorent l'aspect extérieur d'une personne, tels que la chirurgie plastique et certaines procédures dermatologiques, ne sont souvent pas couverts par les plans habituels. Fait intéressant, parce que les consommateurs choisissent d'avoir ces procédures, il y a une grande transparence des prix pour eux. Si un consommateur veut l'épilation au laser, il peut appeler n'importe quel nombre de fournisseurs et chacun sera en mesure de citer immédiatement un prix.
2. Traitements de fertilité Ces coûts ne sont généralement pas couverts par l'assurance maladie, bien que les assureurs-maladie soient tenus de payer pour tous les tests requis pour établir un diagnostic. Cependant, c'est l'un des domaines de traitement qui diffèrent entre les États.
3. Étiquette désactivée Les médicaments sur ordonnance sont testés et approuvés pour des troubles spécifiques, tels que les maladies auto-immunes. Parfois, ces médicaments peuvent être prescrits pour des troubles non répertoriés sur "l'étiquette". Dans certains cas, la compagnie d'assurance peut refuser de payer pour ces utilisations hors AMM.
4. Nouvelles technologies dans les produits ou les services
   La couverture de ces coûts est souvent lente, en particulier si la technologie ne présente aucun avantage supplémentaire pour les coûts supplémentaires. Les sociétés médicales ont pour tâche de prouver qu'un nouveau médicament, produit ou test fournit un avantage mesurable au consommateur de sorte que le coût permettra d'améliorer les taux de mortalité ou de morbidité. Puisque l'assurance-maladie n'est pas un adoptant précoce de la nouvelle technologie, d'autres plans d'assurance suivent généralement et attendent plus de données avant de l'inclure dans les avantages couverts.

Recours Bien qu'il existe des services qui ne sont généralement pas couverts, il existe des «cas spéciaux» où les compagnies d'assurance font des exceptions et couvrent ces services. Cependant, dans de nombreux cas où les services ne sont pas couverts, il existe plusieurs autres moyens d'action que les consommateurs peuvent prendre pour payer le service.

• Dans les cas où une nouvelle technologie offre des avantages supplémentaires par rapport à l'ancienne technologie, les consommateurs ont plusieurs moyens d'action à prendre pour que la compagnie d'assurance paie. Beaucoup de compagnies d'assurance exigent que les médecins «prouvent» pourquoi la procédure plus coûteuse ou le produit est plus salutaire. En outre, souvent une compagnie d'assurance peut payer un montant spécifique pour une procédure et le patient peut payer la différence pour obtenir la nouvelle technologie, une couverture partielle est disponible. La première étape de ce processus consiste à discuter de la couverture avec la compagnie d'assurance, déterminer ce qui sera couvert, et avoir un accord avec le médecin pour le coût total et ce qui devra être payé par vous.
• De nombreux nouveaux médicaments ou services introduits sur le marché font l'objet d'essais visant à tester d'autres avantages ou utilisations. Les consommateurs peuvent essayer d'entrer dans l'un des essais et obtenir le service ou le produit dans le cadre de l'essai.Cependant, bien que chaque essai soit conçu différemment, beaucoup ont un groupe de participants qui reçoivent un «placebo», un faux traitement, de sorte que le médicament ou le service n'est pas garanti. Votre médecin devrait être en mesure de vous aider à connaître les essais disponibles, car la FDA exige la liste des essais de médicaments (essais cliniques, gov).
• Les compagnies d'assurance-maladie offrent aux assurés la possibilité d'acheter un avenant, une police supplémentaire, pour un bénéfice couvert spécifique. Cependant, ces cavaliers peuvent être coûteux et ne peuvent pas être achetés pour tous les traitements.
• Les personnes couvertes peuvent contester un refus par une compagnie d'assurance. Chaque compagnie d'assurance est tenue de fournir à une personne assurée la procédure requise pour faire appel d'un refus. En outre, si le processus d'appel aboutit à un autre refus, le consommateur assuré peut faire appel auprès du commissaire d'assurance de l'État pour qu'il examine l'appel. Le processus peut être assez long, mais est souvent sans frais pour l'assuré.

Autres pièges de l'assurance Certains bureaux de médecins aideront les consommateurs à naviguer dans le labyrinthe de l'assurance pour déterminer la couverture. Cependant, en tant que consommateur, il est recommandé de parler directement avec la compagnie d'assurance pour valider que la procédure est couverte. Malgré cette recommandation, (comme certains d'entre vous peuvent peut-être l'attester), les compagnies d'assurance ne parlent parfois pas avec le membre, et seulement avec le cabinet du médecin, une expérience plutôt frustrante. Cependant, la persistance est généralement payante. Il y a beaucoup d'autres pièges de couverture d'assurance que les consommateurs doivent connaître. Les plus courantes sont les suivantes:

• L'approbation préalable est un domaine d'importance auquel il faut prêter attention, car de nombreux régimes d'assurance exigent une approbation préalable pour des procédures particulières.
• En réseau par opposition au réseau - de nombreux régimes d'assurance sont conçus avec des médecins et des installations en réseau. Ces fournisseurs en réseau ont souvent un contrat négocié avec la compagnie d'assurance pour payer un prix convenu pour divers services. Assurez-vous que tous les composants d'une procédure sont couverts. Par exemple, vérifiez que non seulement un chirurgien et l'hôpital sont en réseau, mais aussi l'anesthésiste. Assurez-vous que les tests sont envoyés à un réseau ou un laboratoire préféré.
• Le coût et la couverture des médicaments sur ordonnance varient selon le formulaire du régime. Le formulaire, que l'on trouve généralement sur le site Web d'un assureur-maladie, détaille les médicaments moins chers par le biais du niveau 1 ou du niveau 3, des substituts ou des versions génériques des médicaments. De plus, certains médicaments de spécialité, comme les médicaments injectables, peuvent nécessiter une approbation préalable supplémentaire avant que la compagnie d'assurance ne les paie.

Conclusion Comprendre et travailler selon les directives de l'assurance maladie est complexe. De nombreuses entreprises fournissent aux membres un accès à une grande quantité d'informations sur des sites Web sécurisés. Cette information peut aider les membres à choisir un médecin ou un établissement, à consulter la liste des médicaments et à apprendre d'autres informations intéressantes. En outre, pour savoir ce qu'est un avantage couvert, avoir une discussion en direct avec un représentant d'assurance est le meilleur plan d'action.Comme de plus en plus de coûts de soins de santé sont mis à la charge du membre, le membre doit prendre de plus en plus de décisions concernant le «magasinage».

VOIR: Assurance maladie: paiement des conditions préexistantes