Les assureurs-maladie veulent réduire les coûts et garder la santé. Parfois, ces deux agendas s'affrontent, et il peut sembler que votre assureur n'a pas vos meilleurs intérêts à l'esprit. Cependant, vous pouvez tirer le meilleur parti de votre assurance maladie en comprenant les options qui s'offrent à vous et en choisissant le plan qui convient le mieux à vos besoins. Nous allons vous montrer comment.

Soupe à l'alphabet: HMO, OPP et plus Avec autant de variétés d'assurance-maladie, trier les acronymes, les options, les restrictions et les exigences peut être époustouflant. Deux grandes catégories de plans de santé tiennent le champ - l'indemnisation et la gestion des soins - mais même dans ce cas, les frontières entre elles commencent à s'estomper.

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• Assurance Indemnité L'assurance-maladie à l'ancienne est une assurance-indemnisation, un régime de rémunération à l'acte où vous pouvez consulter n'importe quel médecin, n'importe où, pour n'importe quelle raison. Bien sûr, il y a un prix pour une telle fantaisie. L'assurance d'indemnisation ne paie qu'une partie de vos factures médicales - vous êtes sur le crochet pour le reste. Vous devez dépenser un certain montant chaque année, votre franchise, avant que votre plan commence à payer, à quel point le plan couvre habituellement 60-80% de vos dépenses.

  L'assurance d'indemnisation était autrefois l'assurance la plus courante. Mais au cours de la dernière décennie, la hausse des coûts des soins de santé s'est traduite par une hausse des franchises, et les plans d'indemnisation ont perdu leur faveur. (Pour en savoir plus, lisez Comprendre votre contrat d'assurance .)

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• Organisations de maintenance santé Avec les frais d'assurance indemnités qui prennent une plus grande place dans les portefeuilles des consommateurs, un nouveau système est apparu pour contrôler les coûts: l'organisation de maintenance médicale (HMO). Les HMO signent des contrats avec des médecins et des hôpitaux spécifiques, et ce groupe devient le réseau du plan.

  Avec un HMO, vous pouvez ne pas avoir de franchise et vos co-paiements sont généralement faibles. Vous payez une prime mensuelle et votre HMO couvre les visites chez le médecin, les séjours à l'hôpital, les soins d'urgence, les tests de laboratoire, les radiographies et la thérapie. Vous choisissez un médecin de soins primaires qui supervise vos soins médicaux, mais vous devez obtenir une référence de votre médecin pour voir un spécialiste. Vous ne pouvez pas consulter un médecin ou un hôpital en dehors de votre réseau si vous souhaitez que votre assurance couvre la visite.

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  C'est la forme d'assurance la plus simple et la moins chère, et elle profite le plus à ceux qui sont en bonne santé et ne soutiennent personne d'autre que eux-mêmes. Les HMO sont conçus pour fournir des soins préventifs: vous rendez visite à votre fournisseur de soins primaires régulièrement, de sorte que vous pouvez étouffer les problèmes de santé dans l'œuf et ainsi éviter les dépenses des spécialistes.

• Organisations de fournisseurs privilégiés Les organisations de fournisseurs privilégiés (OPP) combinent les HMO et les plans d'indemnisation. Vous pouvez visiter votre fournisseur de soins primaires et votre plan devrait payer pour votre visite totale. Ou, vous pouvez consulter un spécialiste - au sein du réseau, mais sans référence - et votre plan devrait payer au moins une partie de votre facture.
• Plans de point de service Une combinaison d'assurance-indemnisation, HMO et PPO, est le plan de point de service (POS), qui vous permet de choisir parmi trois niveaux de service. Vous pouvez voir votre médecin HMO, et votre assurance prend l'onglet. Ou, vous pouvez voir un médecin au sein du réseau PPO et faire un co-paiement. Enfin, vous pouvez consulter un médecin en dehors du réseau, et après avoir respecté votre franchise, le régime paiera une part de la dépense.

  Avec un régime PDV, vous obtenez les économies de soins gérés grâce au contrôle d'un régime d'indemnisation. Mais parce que vous faites vos propres choix, vous devez être avertis des conséquences financières de ces choix.

• Les plans de santé axés sur le consommateur Au pays du plan de santé axé sur le consommateur (CDHP), l'assurance santé à franchise élevée s'associe à un compte d'épargne santé (HSA). Ce type de politique est également parfois appelé un plan de santé à haute franchise, ou HDHP. Un CDHP est presque comme un retour aux jours fantaisistes de l'assurance-indemnisation: vous pouvez généralement voir un médecin que vous aimez et visiter un hôpital.

  Un HSA est un compte d'épargne libre d'impôt dans lequel vous mettez de l'argent de côté pour de futurs soins médicaux. Un régime d'assurance-santé à franchise élevée vous offre une couverture complète, mais vous devez payer de votre poche jusqu'à ce que vous atteigniez votre franchise. (Pour en savoir plus sur les HSA, voir Combattre les coûts élevés des soins de santé et Comptes d'épargne santé .)

  Les économies que vous obtenez avec un CDHP, c'est que vous payez primes parce que vous mettez de l'argent de côté dans votre HSA. Le problème ici est que cela peut prendre quelques années pour construire votre HSA. Si vous tombez malade, vous pourriez avoir de la difficulté à payer pour des soins médicaux. Le CDHP peut être une bonne option si vous êtes en bonne santé ou si vous avez déjà caché de l'argent pour des dépenses médicales. (Pour plus de détails, voir Bâtissez un fonds d'urgence .)

Catastrophe et politiques à court terme
Il n'est pas rare de se retrouver entre les régimes et de chercher une couverture provisoire. Si vous avez souscrit une assurance maladie par le biais d'un emploi, vos prestations de santé peuvent être protégées par la loi de 1985 sur la réconciliation du budget général (COBRA). Un employeur de 20 employés ou plus doit offrir une protection continue pour vous et votre famille pendant 18 mois après votre départ. Vous devez aviser votre employeur que vous voulez cette option dans les 60 jours suivant la perte de couverture. Vous devez également payer la totalité de la prime pour le coût de la couverture. La durée de la couverture peut varier de 18 à 36 mois.

Pour ceux qui n'avaient pas de régime antérieur par l'entremise d'un employeur, l'assurance-maladie de courte durée peut couvrir de 30 à 180 jours. Vous bénéficiez d'une couverture en cas d'accident ou de maladie soudaine et votre police prend en charge les services hospitaliers et ambulatoires, les frais d'hospitalisation, les travaux de laboratoire et les radiographies. La couverture commence habituellement dès que l'assureur reçoit votre demande et le premier paiement de prime. L'assurance à court terme peut vous aider à obtenir une couverture à long terme plus tard, car elle prouve votre santé et votre viabilité en tant que preneur d'assurance.

La loi Alors que l'assurance maladie vous permet de rester en bonne santé grâce à un bilan annuel, la plupart des gens s'inquiètent de ce qui se passera en cas d'urgence.Votre plan va-t-il payer? Que faire si vous devez aller à l'hôpital en dehors de votre réseau? Le gouvernement a pris des mesures pour vous protéger contre les refus déraisonnables de votre compagnie d'assurance-maladie.

Les lois des États tentent de régir la façon dont les compagnies d'assurance sont responsables envers leurs assurés, mais les lois de chaque État varient. Parmi les nombreuses lignes directrices, les plans de santé doivent:

• fournir, sans autorisation préalable, une couverture pour les services d'urgence
• payer, contester ou refuser les réclamations dans les délais prescrits
• ne pas restreindre les informations sur les options médicales dans votre intérêt
• vous donne droit à un deuxième avis médical
• établissez une procédure de règlement des griefs

La Charte des droits des patients vise à établir un ensemble de lignes directrices fédérales visant à protéger les consommateurs de soins de santé. que vous avez un choix raisonnable de fournisseurs pour adopter une loi fédérale «laïc prudente» de sorte que si vous visitez la salle d'urgence parce que vous croyez que votre vie est en danger, votre plan de santé ne peut pas refuser la couverture si votre diagnostic est non mortel. (Pour en savoir plus sur le traitement des frais médicaux d'urgence, voir Dégagement de la dette médicale .)

Conclusion Vous ne voulez pas lésiner sur les soins de santé, mais si vous êtes en santé, raison de débourser de l'argent pour une politique avec des fonctionnalités dont vous n'avez pas besoin. La loi exige que votre plan de santé vous donne des informations adéquates, alors lisez les petits caractères avant de commencer à payer vos primes.