Alors que la loi sur les soins abordables a considérablement élargi l'accès des Américains à l'assurance maladie, il y a encore beaucoup de choses que les régimes d'Obamacare ne couvriront pas. Tous les régimes offerts sur le marché de l'assurance-maladie du gouvernement sont tenus d'accepter les personnes ayant des problèmes de santé préexistants et d'offrir un ensemble de prestations-maladie essentielles. Ceux-ci comprennent les services d'urgence, les hospitalisations, les soins de grossesse et les traitements de santé comportementaux, entre autres choses.

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Mais certains services qui pourraient vous sembler essentiels peuvent ne pas être considérés comme essentiels par la loi ou par votre compagnie d'assurance. Pourquoi? «Ces plans ont été conçus par le Congrès», explique David Reid, PDG d'EaseCentral, société spécialisée dans les logiciels de gestion des ressources humaines, et spécialiste des vétérans et des avantages sociaux depuis plus de 30 ans. La Loi sur les soins abordables déterminait la liste des avantages essentiels pour la santé - ce que les assureurs devaient couvrir - afin que les régimes soient uniformes entre les transporteurs et que les consommateurs sachent qu'ils comparaient les pommes aux pommes et ne soient pas trompés par les petits achats. Malheureusement, comme cela arrive souvent, le minimum est devenu le maximum: si l'ACA ne spécifiait pas qu'un service devait être inclus, le plan de marché de l'assureur ne l'offrirait souvent pas. "L'objectif est bon, mais le résultat n'est pas

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Ainsi, la disponibilité de certains services varie selon les états et les régimes d'assurance maladie, voici une liste d'éléments qui pourraient très bien ne pas être inclus.

Obamacare ne couvre pas

1. Soins dentaires pour adultes

La couverture dentaire est un avantage essentiel pour la santé des enfants de 18 ans et moins, mais elle n'est souvent pas couverte pour les adultes. Une autre option pour les adultes est d'acheter un régime d'assurance dentaire distinct sur le marché, mais vous devez l'acheter en même temps que vous achetez votre régime d'assurance santé.

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Vous peut estimer le coût de diverses procédures dentaires dans votre région en utilisant FAIR Health Dental Cost Lookup Tool.Par exemple, si vous vivez i n Manhattan, vous pourriez payer 179 $ pour un examen dentaire complet, 200 $ pour un nettoyage dentaire simple et 395 $ pour un remplissage blanc (composite) à deux surfaces sur une dent arrière. Pour en savoir plus, voir Devriez-vous mordre sur l'assurance dentaire?

2. Soin des yeux pour adultes

Comme la couverture dentaire, la Loi sur les soins abordables exige une couverture visuelle uniquement pour les enfants. Certains plans du marché couvrent les soins de la vue pour les adultes; d'autres ne le font pas. Contrairement à l'assurance dentaire, vous ne pouvez pas acheter un plan de vision adulte sur le marché de l'assurance maladie du gouvernement. Au lieu de cela, vous devrez l'acheter via un agent d'assurance ou un courtier ou directement auprès d'une compagnie d'assurance.

3. Soins de longue durée

Bien que le besoin de services de soins de longue durée découle de maladies et d'accidents dont les traitements sont généralement couverts par l'assurance maladie, les soins de longue durée lui-même - l'aide dont vous pourriez avoir besoin pour vos activités quotidiennes. , manger et s'habiller si vous devenez gravement malade ou handicapé - n'est généralement pas couvert par les régimes d'assurance-maladie de l'ACA.(Ce n'est pas non plus couvert par Medicare, mais c'est une autre histoire.)

Pour obtenir cette protection, vous devez souscrire une police d'assurance soins de longue durée ou une police d'assurance-vie avec avenant de soins de longue durée. Selon l'Enquête sur le coût des soins de 2016 de Genworth, le coût médian national pour un mois de soins infirmiers à domicile dans une chambre semi-privée est de 6 844 $ (une chambre privée coûte 7 698 $). Pour les soins à domicile dispensés à domicile, le coût mensuel médian national est de 3 861 $. (Voir Votre guide complet de l'assurance des soins de longue durée et Avantages et inconvénients des plus petits Établissements de soins .)

4. Selon une étude réalisée en janvier par la Fondation de la famille Kaiser, vingt-cinq États interdisent aux régimes d'assurance-maladie de couvrir l'avortement ou restreignent strictement la couverture des cas de viol, d'inceste ou de mise en danger de la vie de la femme. Six autres États n'ont pas de couverture de l'avortement, même si la loi de l'État n'interdit pas aux assureurs de le couvrir.

Seulement à Hawaii et au Vermont, tous les plans du marché couvrent l'interruption de grossesse. Un avortement peut coûter entre 400 $ et 1 650 $, selon l'état, l'établissement et la longueur de la grossesse.

5. Traitements de l'infertilité

Seulement 15 États exigent des plans d'assurance santé pour couvrir le traitement de l'infertilité, selon Resolve, un organisme national sans but lucratif consacré à la recherche et les ressources pour faire face à l'infertilité. Même dans ces états, un régime d'assurance peut ne pas couvrir le traitement de l'infertilité si c'est un plan d'employeur auto-assuré ou si le plan ne couvre pas un nombre minimum d'employés, comme 25 ou 50.

En outre, chaque état a définitions de l'infertilité. En Californie, une femme peut être considérée infertile après avoir échoué à tomber enceinte pendant un an, mais en Arkansas, le seuil est de deux ans (sauf si la femme a l'une des quelques conditions nommées, telles que l'endométriose). Quels traitements d'infertilité peuvent être couverts varient également selon l'état. Par exemple, certains États n'exigent pas de couverture pour la fécondation in vitro.

Les tests de diagnostic de l'infertilité coûtent généralement quelques centaines de dollars chacun; Les médicaments contre la stérilité peuvent coûter de quelques centaines à plusieurs milliers de dollars. La fécondation in vitro (FIV) coûte généralement 10 000 $ ou plus.

6. Programmes de perte de poids et chirurgies

Dans 24 États, les régimes d'assurance maladie ne sont pas obligatoires pour les pontages bariatriques ou gastriques, procédures qui limitent la quantité de nourriture que l'estomac peut contenir pour limiter la quantité de les corps peuvent absorber. La chirurgie de perte de poids peut coûter environ 15 000 $ à 23 000 $, selon la procédure. Dans 27 états, il n'y a aucune obligation de couvrir le conseil nutritionnel ou la thérapie pour les patients obèses, selon la conférence nationale des législatures d'état. Cependant, tous les 50 États exigent des plans de marché pour couvrir le dépistage de l'obésité et le counselling sans frais pour les patients.

The Bottom Line

"Pourquoi ces plans ne couvrent-ils pas plus? Cela se résume probablement à des considérations économiques », déclare Michael Levin, co-fondateur et PDG de Vericred, un fournisseur de données pour l'industrie de l'assurance maladie."La concurrence sur le marché plafonne effectivement les primes." Si les compagnies d'assurance offraient plus d'avantages, les réclamations augmenteraient. Les primes devraient augmenter en conséquence. Cela rendrait les plans qui offrent plus d'avantages moins compétitifs ou pas compétitifs du tout, dit-il.

Si vous avez besoin de services de santé comme ceux énumérés ci-dessus, vous devrez peut-être payer le plein montant, selon l'endroit où vous vivez et le régime d'assurance dont vous disposez. Si c'est le cas, cherchez des moyens de réduire vos coûts, comme faire des achats et demander un rabais.