"Le premier jour de l'Administration Trump, nous demanderons au Congrès d'annuler immédiatement l'Obamacare", déclare le site de campagne de Donald Trump. Maintenant qu'il est président élu et dirigera un congrès contrôlé par les républicains, cette déclaration a demandé aux Américains si Trump pouvait réellement abroger complètement la loi de 2010 sur la protection des patients et les soins abordables (l'ACA, ou Obamacare) et, le cas échéant, comment pourrait accomplir son but.

Bien que l'ACA ait été un acte unique, il ne sera peut-être pas possible de l'abroger tous en même temps. Les parties qui ont une incidence sur le budget fédéral pourraient être abrogées en vertu d'une stratégie du Sénat à l'épreuve du flibustier appelée la réconciliation du budget; d'autres sections devraient être abrogées ou modifiées séparément. Et certaines de ces dispositions - comme laisser les enfants rester sur l'assurance de leurs parents jusqu'à l'âge de 26 ans et couvrir les conditions préexistantes - Trump semble vouloir garder. Voici quelques scénarios possibles de ce qui pourrait arriver.

Abroger des parties d'Obamacare par le biais du rapprochement budgétaire

Il y a 100 sièges au Sénat américain. Lorsque Trump est assermenté comme président, 48 de ces sénateurs seront démocrates et 51 seront républicains. Un siège est en l'air et sera décidé après le second tour de l'élection de la Louisiane en décembre.

Une procédure législative spéciale appelée rapprochement budgétaire, qui permet au Congrès d'évaluer rapidement certaines factures fiscales, de dépenses et de dettes sans la menace d'un filibuster, pourrait profiter de ce déséquilibre. Approuver une mesure de réconciliation nécessite 51 votes du Sénat, ce que les républicains auraient si aucun républicain ne rompait les rangs.

Trump pourrait utiliser le processus de rapprochement budgétaire pour arrêter le financement des subventions basées sur le revenu pour les plans du marché de l'assurance-maladie de l'ACA et de réduire le financement fédéral aux 31 États recevant des prestations Medicaid accrue de l'ACA. De tels changements de financement semblent possibles depuis que les républicains de janvier dernier ont adopté un projet de loi, la Loi de 2015 sur la réconciliation de la restauration des Américains, qui l'aurait fait. Il n'est pas devenu loi parce que le président Barack Obama y a opposé son veto, mais le président Trump pourrait approuver un acte similaire.

Cependant, alors que les républicains ont largement soutenu ce projet de loi, certains analystes le soupçonnent d'avoir fait ainsi parce qu'ils savaient qu'il y aurait un droit de veto. Ils ne voulaient pas casser les rangs des partis en votant pour le projet de loi. Sous le président Trump, quand un tel projet de loi pourrait effectivement devenir loi, ils pourraient voter différemment pour éviter de prendre des soins de santé loin de leurs électeurs.

Le rapprochement budgétaire ne permettrait pas aux législateurs de se débarrasser des dispositions de l'ACA qui protègent les personnes ayant des problèmes de santé préexistants ou ceux qui préviennent la tarification selon l'égalité des sexes, ni d'éliminer les soins préventifs ou les dispositions permettant aux enfants moins de 26 ans pour rester dans l'assurance maladie de leurs parents.Seule une abrogation totale pourrait le faire.

De plus, les projets de réconciliation budgétaire ne peuvent être adoptés que s'ils ont un effet mesurable et direct sur le budget fédéral. Étant donné que l'ACA contient tellement de parties et que toutes n'ont pas un effet significatif sur le budget, un projet de loi de réconciliation visant à abroger totalement Obamacare ne serait probablement pas autorisé.

Annulation du mandat individuel

La nouvelle administration pourrait essayer d'éliminer le mandat individuel, l'obligation pour les individus de souscrire une assurance maladie ou de payer une pénalité fiscale si ce n'est pas le cas. L'administration de Trump pourrait également refuser de l'appliquer. Le mandat individuel vise à s'assurer que les personnes en bonne santé et les personnes malades paient des primes d'assurance afin que les compagnies d'assurance demeurent solvables et puissent se permettre de couvrir les gens lorsqu'ils ont besoin de soins.

Mettre au rebut ou ne pas appliquer le mandat individuel pourrait faire imploser Obamacare. Assez de personnes en bonne santé pourraient cesser d'acheter une assurance que les assureurs ne seraient pas en mesure de recueillir suffisamment de primes pour couvrir leurs consommateurs malades. Soit les consommateurs restants verront des primes nettement plus élevées - bien que les primes plus élevées ne pourraient pas être basées sur leur santé - ou les assureurs ne pourraient pas rester en affaires et se retirer du marché. Les consommateurs pourraient devoir abandonner une couverture qui devient inabordable, ou ils pourraient trouver qu'ils ont peu ou pas d'options quand vient le temps d'acheter une politique pour 2018.

Défaillance à travers le processus d'appropriation

Grâce au processus de crédits, le Congrès décide activités et opérations gouvernementales à financer chaque année.

Selon le cabinet Irving L. Stackpole de Stackpole & Associates, cabinet de conseil en soins de santé à Newport (RI)

, le financement républicain de la Maison-Blanche, du Sénat et de la Chambre des représentants ne sera pas difficile. > Les éléments de l'ACA que les Républicains pourraient retirer du processus de crédits - et qui auraient le plus d'impact sur le plus grand nombre de consommateurs - seraient les subventions aux primes d'assurance et les échanges d'État.

"Sans subventions, les personnes qui reçoivent des subventions annuleront leur assurance parce qu'elles ne voudront pas assumer une dette qu'elles ne peuvent pas se permettre", dit Stackpole. "Ou, alternativement, ils vont simplement cesser de payer la facture - en abandonnant effectivement leur assurance. "

Sans échanges, les consommateurs n'auraient pas de canal pour trouver une assurance parce qu'il n'y a pratiquement pas de courtiers ou d'agents d'assurance maladie, dit Stackpole.

Modifications par des décrets exécutifs

Un décret-loi permet au président de créer une loi sans l'approbation préalable du Congrès ou la possibilité d'un renversement par le Congrès. Trump ne peut pas simplement éliminer l'ensemble de l'ACA par décret. Cependant, il pourrait sérieusement compromettre certains éléments de la loi de cette façon.

Un procès de la Chambre républicaine House v. Burwell a accusé l'administration Obama de dépenser inconstitutionnellement les fonds fédéraux pour rembourser les compagnies d'assurance qui couvrent les travailleurs à faible revenu.Un tribunal inférieur a trouvé en faveur de la Chambre, mais l'administration Obama a fait appel. Trump pourrait laisser tomber l'appel en suspens de cette poursuite par décret.

Le résultat, selon Kaiser Health News, serait que les assureurs, par la loi, devraient encore offrir des franchises et des coassurances moins élevées, mais le gouvernement ne les rembourserait plus. Les assureurs subiraient d'énormes pertes et cesseraient de couvrir ces consommateurs - plus de la moitié des personnes qui ont acheté des polices via l'échange. Si les échanges d'assurance échouaient, le Congrès devrait prendre des mesures pour réformer Obamacare, et les démocrates auraient moins de poids en raison du besoin urgent d'une solution.

"Les ordres exécutifs peuvent être émis immédiatement, alors que les annulations de financement peuvent prendre un peu plus de temps", dit Stackpole.

Les bourses d'assurance maladie de l'Etat et fédérales vendent déjà des assurances pour 2017 depuis le 1er novembre et continueront à le faire jusqu'au 15 décembre. Au plus tôt, la nouvelle administration pourrait se débarrasser des échanges pour 2018, mais il est plus probable que rien ne changera pour les consommateurs jusqu'en janvier 2019, selon Kaiser Health News. Les experts en soins de santé recommandent de s'inscrire comme d'habitude cette année et de l'utiliser en 2017.

Le processus d'abstention du Sénat pourrait être levé

Peu importe le résultat du second tour de la Louisiane, les républicains auront la majorité simple Sénat (51 ou 52 sièges sur 100), mais ils n'auront pas une supermajorité.

Si les républicains essayent d'abroger complètement Obamacare par un projet de loi standard, les démocrates répondront probablement avec un filibuster. Un flibustier empêche un projet de loi d'être voté - et la fin d'un filibuster nécessite une majorité de trois cinquièmes, ou 60 votes.

Que pourraient faire les républicains du Sénat? Ils pourraient tenter de se débarrasser de l'obstruction systématique en éliminant le minimum de 60 votes. Une telle mesure serait à courte vue, cependant, parce qu'elle blesserait les républicains si les démocrates regagnent la majorité après de futures élections. Mais l'élimination de l'obstruction systématique est un outil que les républicains pourraient essayer d'utiliser s'ils peuvent obtenir suffisamment de soutien de leur propre parti et ne voient pas d'autre moyen d'atteindre leurs objectifs.

Obamacare est-il susceptible d'être abrogé?

"L'abrogation est très improbable. La loi a trop de chapitres et est entrelacée avec un large éventail d'autres règlements fédéraux ", dit Stackpole. En outre, de nombreuses dispositions de l'ACA sont extrêmement populaires, telles que l'émission garantie (vous pouvez obtenir une assurance, même si vous êtes malade) et empêcher les compagnies d'assurance d'annuler les polices lorsque les bénéficiaires tombent malades (résiliation). De même, les dispositions qui empêchent les compagnies d'assurance de facturer davantage pour les polices délivrées à des personnes qui étaient auparavant malades (conditions préexistantes) ou qui tombent malades alors qu'elles sont couvertes (tarification ajustée au risque), explique Stackpole.

"Supprimer ou éliminer ces changements populaires sur les marchés de l'assurance maladie peut provoquer une réaction brutale", dit Stackpole. Mais il s'attend à ce qu'un Congrès républicain supprime le financement pour les principales dispositions de l'ACA, telles que les subventions qui rendent l'assurance maladie abordable et les échanges d'État où les gens vont acheter une assurance.Le gouvernement subventionne fortement les échanges, l'argent étant principalement destiné à la technologie de l'information médicale, dit-il.

Obamacare ne devrait pas être complètement abrogé en un seul vote. Mais dans le pire des cas, suffisamment de pièces pourraient être démantelées pour que des millions d'Américains puissent perdre leur couverture ou être confrontés à des primes inabordables, en fonction de ce que les républicains proposent pour remplacer les pièces démantelées.

Et si Obamacare est abrogé? explore ce qui pourrait arriver ensuite. Les législateurs républicains ont voté à plusieurs reprises pour abroger tout ou partie de la Loi sur les soins abordables depuis son adoption, et le leader à la majorité du Sénat Mitch McConnell (R-KY) a déclaré que l'abrogation de l'ACA est une priorité. Sans le président Obama à opposer son veto à leurs projets de loi, les républicains pourraient utiliser des méthodes telles que la réconciliation budgétaire, l'élimination ou le non-respect du mandat individuel, le financement et les ordonnances pour atteindre leurs objectifs de changement de santé.

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