Envisagez-vous de vous inscrire à un plan Medicare Advantage? Un nombre croissant d'aînés choisissent ces régimes d'assurance privés, qui offrent généralement moins de frais remboursables - et parfois plus de services - que l'assurance-maladie traditionnelle. Bien que la baisse des coûts semble bonne, il existe des inconvénients et des risques pour Medicare Advantage. Vous devriez savoir ce qu'ils sont et comment ils pourraient vous affecter ainsi que vos soins de santé si vous décidez de vous inscrire. (Pour en savoir plus, voir Avantage Medigap vs Medicare: Quel est le meilleur? )

Les plans de Medicare Advantage expliqués

Tout d'abord, il vaut la peine de comprendre ce qu'est un plan Medicare Advantage et comment il fonctionne. Medicare Advantage est une alternative à l'assurance-maladie traditionnelle. Il est administré par des assureurs privés plutôt que par le gouvernement.

Les plans Medicare Advantage sont généralement des organismes de gestion de la santé (HMO) ou des organisations de fournisseurs privilégiés (OPP). Les deux offrent une couverture hospitalière et médicale (Medicare Part A et B). Dans de nombreux cas, ils offrent également une couverture de médicaments d'ordonnance (Medicare Part D), une couverture dentaire et de vision et même des adhésions à un gymnase.

Une autre raison pour laquelle de nombreux seniors choisissent un plan Advantage est le fait qu'il élimine le besoin d'une assurance Medigap (Medicare Supplement). Certains plans couvrent même tout ou partie de la couverture des médicaments sur ordonnance "trou de beignet". "

Dans le grand inconnu

Cependant, comme la Henry J. Kaiser Family Foundation l'a noté dans un rapport intitulé Medicare Advantage Hospital Networks: à quel point varient-ils? , il y a tellement de variations dans la taille des réseaux hospitaliers et des services qu'ils offrent, selon le plan, que tout le processus de sélection peut devenir très confus. Pire encore, vous ne pourrez peut-être même pas voir les différences entre les plans lors de l'examen des répertoires de plans - dont beaucoup sont périmés ou contiennent des informations incorrectes, selon l'étude Kaiser.

La taille importe

L'étude de Kaiser a examiné 409 plans Medicare Advantage dans 20 comtés. De ces plans, 23% ont présenté ce que Kaiser a défini comme les réseaux larges qui ont inclus 70% ou plus des hôpitaux dans le comté. Environ 61% avaient des réseaux de taille moyenne qui comprenaient entre 30% et 69% de tous les hôpitaux du comté. Environ 14% avaient ce que Kaiser appelait des réseaux «étroits», avec moins de 30% des hôpitaux inclus, et 2% avaient des réseaux «ultra-étroits» comprenant moins de 10% d'hôpitaux dans un comté donné. L'assurance-maladie traditionnelle est susceptible de vous offrir un plus grand choix d'hôpitaux (y compris dans tous les États-Unis, et pas seulement dans votre comté), mais la seule façon d'en être certain est de vérifier auprès des hôpitaux que vous souhaiteriez utiliser.

Les services pourraient être plus importants

Kaiser a constaté que, en général, la taille se rapporte aux services offerts, ce qui peut être important si vous avez une maladie rare ou compliquée.Bien que certains des plans avec des réseaux étroits aient reçu de bonnes notes des centres pour Medicare et Medicaid Services (CMS) pour les soins préventifs et le service à la clientèle, les réseaux étroits ont tendance à exclure les hôpitaux spécialisés dans le traitement de conditions compliquées. Plus précisément, Kaiser a déclaré que 75% des réseaux étroits excluaient les centres de cancérologie du National Cancer Institute, 49% excluaient les centres médicaux universitaires et 21% ne contenaient aucun hôpital ayant des programmes de lutte contre le cancer.

Les coûts peuvent grimper

Tout ce que cela signifie, c'est que si vous adhérez à un régime Medicare Advantage dont le réseau hospitalier ne traite pas votre état, vous devrez peut-être sortir du réseau à grands frais ou, pire, encore, évitez complètement le traitement. C'est pourquoi connaître autant que possible sur votre plan Medicare Advantage, y compris la taille et les services offerts par le réseau hospitalier, est si important pour votre santé financière et physique.

Des améliorations sont nécessaires

Kaiser conclut que la CMS doit examiner les directeurs de fournisseurs plus fréquemment qu'elle ne le fait actuellement, afin de repérer et de corriger les erreurs et les omissions. En outre, Kaiser estime que CMS devrait examiner les exigences de Medicare Advantage et les renforcer au besoin. D'autres suggestions consistent à permettre aux consommateurs de comparer plus facilement les plans Medicare Advantage, d'exiger que tous les régimes suivent un format uniforme et de mettre au point un outil de comparaison de réseau uniforme de «taille du plan».

Pour sa part, CMS affirme que des améliorations sont déjà en cours. En 2017, par exemple, les plans qui souhaitent se développer devront soumettre leur réseau entier pour examen par le CMS.

C'est sur vous

Pendant ce temps, lors de l'évaluation d'un plan Medicare Advantage, vous devriez poser des questions lorsque quelque chose n'est pas clair. Par exemple, demandez à quelle fréquence le plan que vous envisagez réfère les patients hors du réseau pour les soins. Pour obtenir de l'aide supplémentaire, contactez le Programme d'assistance de l'assurance-maladie de l'État (SHIPS) pour votre état. Vous pouvez effectuer une recherche Google ou utiliser ce guide pratique.

Les plans Bottom Line

Medicare Advantage peuvent être rentables tout en prodiguant les soins dont vous avez besoin. Si vous envisagez un tel plan, assurez-vous de faire vos devoirs et rester à l'affût des changements de CMS qui rendront la comparaison des plans Medicare Advantage plus facile pour vous.

Enfin, il est bon de noter que si vous trouvez votre plan Medicare Advantage inadéquat, vous pouvez passer à un autre plan Advantage ou à l'assurance-maladie traditionnelle pendant la période électorale annuelle qui se déroule entre le 15 octobre et le 7 décembre de chaque année. Si vous utilisez un plan Medicare Advantage, utilisez ce temps pour examiner la taille du réseau hospitalier de votre régime et le comparer à d'autres options. (Pour en savoir plus, voir Comment les choix d'inscription libre de Medicare peuvent affecter la retraite .)