Dans la tradition des lois fédérales radicales, la loi américaine sur les soins de santé adoptée en mars 2010 a reçu un nom officiel grandiose: la loi sur la protection des patients et les soins abordables. Connu populairement comme Obamacare, il peut être la loi la plus mal comprise à adopter ces dernières années. Étant donné la dureté de ses premières semaines d'existence, évaluons la viabilité de l'Obamacare sur le long terme, et ce qui pourrait le remplacer en cas d'échec. Dans l'intérêt de la divulgation complète, je suis l'un des 4,2 millions de personnes qui ont vu leur assurance annulée à la suite d'Obamacare, une assurance que j'ai trouvée parfaitement acceptable. Je devrai maintenant payer plus pour la couverture que je ne veux pas.

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Les Points Principaux
L'acte lui-même comporte 389, 365 mots ou 823 pages PDF, de sorte que l'encapsulation de ses points saillants et contrecarrant toute idée fausse nécessite un résumé du résumé d'un résumé. Voici une courte version de ce que la loi implique:

• Un mandat individuel pour acheter une assurance santé - Vous n'avez pas de plan par l'intermédiaire de votre employeur? Même si vous rendez visite à votre médecin chaque année comme recommandé, et que vous payez de votre poche, c'est maintenant inacceptable. Ne pas acheter d'assurance santé, et vous devrez payer une amende.
• Un mandat de l'employeur pour acheter une assurance - Si vous avez 50 employés à temps plein, vous devez souscrire une assurance pour eux et si vous travaillez pour cette compagnie, elle doit vous offrir une assurance santé. Un moyen de contourner cela est de plafonner les heures des travailleurs sous le seuil à temps plein de 30 par semaine.
• Tarification uniforme des assureurs-maladie - Êtes-vous un triathlète masculin qui ne subsiste que sur du brocoli cuit à la vapeur et des poitrines de poulet sans peau? Ou une femme obèse, sédentaire avec une habitude de cinquième de bourbon par jour? Félicitations, si vous avez le même âge, vous paierez des primes similaires.
• Normes politiques minimales, indépendamment de ce qui vous convient - Si vous êtes un moine bouddhiste célibataire, votre plan doit couvrir le dépistage du VIH et le conseil. Une femme dans un mariage sain avec un homme respectueux? Votre plan doit couvrir le dépistage de la violence domestique, parce que vous ne savez jamais quand il pourrait se retourner contre vous.
• L'argent des contribuables pour ceux qui achètent des polices approuvées Obamacare - Si vous faites quadrupler le seuil de pauvreté fédéral officiel - 45 960 $ pour une personne célibataire dans les 48 plus bas, un peu plus en Alaska et à Hawaï - vous payez moins que la valeur nominale pour votre politique mandatée. Le gouvernement fédéral vous créditera et enverra les remboursements directement à votre assureur.

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Les assureurs du monde d'avant Obamacare chassaient le profit, tout comme n'importe quelle autre entreprise. Cela signifiait faire du travail actuariel, déterminer combien il en coûterait pour assurer des groupes démographiques particuliers de clients et établir les prix en conséquence.Un diabétique va avoir besoin d'insuline, et son voisin non diabétique avec des statistiques vitales similaires ne le fera pas. Ces évaluations expliquent certaines des différences de coûts entre les plans des deux assurés.

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La manifestation la plus visible d'Obamacare est les «échanges» d'assurance maladie, un pour chaque état. Ce sont essentiellement des versions d'assurance-santé d'Expedia ou de Priceline, ou elles le seraient si elles étaient suffisamment fonctionnelles pour inscrire les gens dans les régimes. L'échange du Dakota du Sud est en moyenne 1.9 inscriptions par jour, un taux qui couvrira tout le monde dans l'état d'ici l'année 3233, en supposant que personne ne naît dans, ou ne déménage, dans le Dakota du Sud dans les 220 prochaines années.

Le principal défaut
Le mandat individuel est la clé de voûte d'Obamacare, une métaphore qui correspond à plusieurs niveaux. Supprimer le mandat individuel, et le reste devient structurellement malsain. Pourquoi? En raison de la situation à laquelle Obamacare a été confrontée: des millions de personnes n'ont pas d'assurance-maladie. L'estimation habituelle donnée est de 47 millions, ce qui est souvent cité sans poser une question plus fondamentale: Combien de ces personnes n'ont pas d'assurance maladie parce qu'elles préfèrent dépenser de l'argent pour autre chose?

Pour une personne en bonne santé de 25 ans avec des décennies d'avance sur elle et des primes relativement faibles disponibles à l'achat, renoncer à l'assurance signifie avoir plus d'argent à dépenser ailleurs: loyer, gaz, même des chaussures. Cette tarification quasi-uniforme entre les groupes d'âge signifie nécessairement une surcharge des personnes jeunes et viriles tout en sous-facturant les personnes âgées et sujettes aux hospitalisations. Comme les premiers sont plus nombreux que les seconds, la participation des premiers est cruciale pour faire fonctionner Obamacare.

L'idée de l'assurance est de mettre en commun le risque, mais avec Obamacare, vous ne pouvez pas faire grand-chose pour réduire vos risques pour la santé et réduire votre prime (autre que de cesser de fumer). Le risque ici est mis en commun sans tenir compte des conditions ou des prédispositions. Achetez une vieille cabane au milieu d'une forêt nationale, à des kilomètres de la caserne de pompiers la plus proche, et votre prime d'assurance incendie sera supérieure à celle de la nouvelle maison avec les détecteurs de fumée et les systèmes de gicleurs adjacents à une caserne. Et c'est en supposant que vous pourriez même être assuré en premier lieu. Si l'assurance contre les incendies était rédigée selon les règles d'Obamacare, vous ne paieriez pas de supplément pour la «condition préexistante» de votre maison construite dans un endroit où les incendies sont intrinsèquement difficiles à éteindre.

Les adversaires d'Obamacare comprennent à la fois l'importance et la fragilité du mandat individuel. Le reporter pendant un an ou l'affaiblir semblerait juste aux dizaines de millions d'Américains qui: a) n'ont jamais voulu d'assurance en premier lieu; b) ont récemment vu leurs polices annulées ou leurs prix augmenter sans que ce soit de leur faute; et / ou c) ne peut pas obtenir des soins de santé. gov pour acheter une politique. Mais se débarrasser du mandat individuel rendrait impossible le maintien des politiques subventionnées vendues à ceux qui présentaient des conditions préexistantes (et cité comme un aspect positif de la loi.

Opposition politique
La pression politique pour affaiblir le mandat augmente, car même les partisans les plus ardents d'Obamacare cherchent des moyens de modifier la loi. Les sénateurs Mary Landrieu de Louisiane et Dianne Feinstein de Californie ont coparrainé le projet de loi «Gardez votre plan de santé». Le projet de loi, qui a été adopté le 14 septembre, permet aux assureurs maladie de vendre une couverture individuelle tout au long de 2014, même si elle ne répond pas aux normes Obamacare. Si le mandat avait été différé, la réduction inévitable des recettes des compagnies d'assurance entraînerait probablement l'effondrement de l'ensemble du système.

Il y a aussi la faible possibilité que le gouvernement fédéral puisse se désengager complètement du marché privé de l'assurance-maladie, permettant à Anthem Blue Cross / Blue Shield, Wellpoint et leurs concurrents d'offrir des polices vendables que les gens veulent acheter. Les nouveaux plans compatibles avec Obamacare doivent couvrir les conditions que les acheteurs ne veulent pas / ne doivent pas nécessairement couvrir. En incluant cette couverture étrangère, les polices deviennent souvent trop chères à acheter et donc impossibles à rentabiliser pour les assureurs.

Une chose est certaine cependant: la trajectoire actuelle de l'assurance maladie sous mandat fédéral est insoutenable pour beaucoup plus longtemps. Même si les sites Web fonctionnaient parfaitement, des millions de personnes ont déjà perdu leur couverture par le biais d'avis d'annulation, qui ont été envoyés directement à la suite d'une assurance-maladie fédérale.

Alors quelles alternatives pratiques restent? L'abrogation de l'Obamacare exige une majorité de veto-preuve dans les deux chambres du Congrès, peu probable que le Sénat soit contrôlé par les Démocrates. En outre, il reste le problème du risque asymétrique. Obamacare vend des polices artificiellement coûteuses aux assurés à faible risque tout en vendant des polices artificiellement bon marché aux assurés à haut risque, ce qui peut fonctionner à court terme. Mais permettre aux premiers de se retirer rendrait inévitable un nouveau système, étant donné qu'il n'y aurait pas suffisamment d'argent pour couvrir ceux qui sont difficiles à assurer. Les personnes saines et résilientes par définition sont plus nombreuses que les malades, i. e. ceux qui consomment le plus de ressources en soins de santé par habitant. La vente de polices à risque élevé à un prix inférieur à celui du marché nécessite des subventions. Si ce n'est pas des assurés à faible risque, alors éventuellement de l'ensemble des contribuables.

The Bottom Line
Malgré des objectifs et des intentions nobles, la réforme des soins de santé va maintenant empirer avant de s'améliorer. Les assureurs continuent à envoyer des avis d'annulation plusieurs dizaines de fois plus vite que les gens s'inscrivent à des politiques conformes Obamacare. Étant donné que la loi fédérale touche par définition tous les citoyens, le seul moyen d'épargner pour les dépenses de santé dans les limbes de l'Obamacare est de faire le tour ou, à défaut, de payer l'amende pour non-couverture. Oh, et ne fumez pas: les consommateurs de tabac sont le seul groupe restant que les assureurs peuvent légalement punir avec des prix discriminatoires.