En examinant les politiques de co-assurance et de co-paiement des soins de santé, comprendre la différence pourrait vous faire économiser un paquet sur les frais médicaux et dentaires. Mais que signifient exactement les termes? Et comment affectent-ils votre choix d'un plan?

Coassurance vs quote-part

Bien que vous deviez payer une prime pour les deux types de police, il y a quelques différences à comprendre. Commençons par examiner comment fonctionnent les politiques de coassurance.

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Politiques de coassurance

La coassurance est la partie des frais médicaux dont l'assuré est responsable. Il est généralement sous la forme d'un pourcentage et ne s'applique qu'aux services couverts. Les frais médicaux engagés pour les services non couverts par le régime seront à la charge exclusive de l'assuré. Vous devez également savoir que la franchise doit être respectée avant l'entrée en vigueur de la coassurance. Voici trois scénarios possibles pour la même visite à l'hôpital.

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Voici trois scénarios pour un plan de coassurance avec un partage 80/20 (le régime paie 80% de la facture et vous payez 20%) et une franchise de 3 000 $.

Scénario 1 - Vous avez engagé des frais de 1 800 $. Toutefois, vous n'avez pas payé un sou pour la franchise. Dans ce cas, vous serez responsable de la totalité du solde de 1 800 $.

Scénario 2 - Vous avez déjà versé 2 500 $ pour la franchise avant votre visite à l'hôpital. Par conséquent, vous devez remplir la franchise en payant 500 $. Ensuite, vous devez également payer 20% de la facture originale, ce qui revient à 360 $. Au total, vous finirez par payer 860 $ pour la visite.

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Scénario 3 - Vous avez déjà atteint la franchise de 3 000 $ au début de l'année civile. Cela signifie, en supposant que tous les articles inclus sont couverts, que vous ne paierez que 20% de la facture, soit 360 $. Le fournisseur d'assurance maladie sera responsable de l'autre 1 440 $.

Politiques de quote-part

Les quotes-parts sont des montants que l'assuré doit payer au fournisseur de soins médicaux ou dentaires au moment où les services sont rendus. (Note rapide: certains services de puits ou de prévention sont offerts gratuitement.) Le co-payeur commence généralement à 25 $ et augmente à partir de là, selon le niveau de service reçu. Ils s'appliquent à certains services, tels que les visites de bureau, les prescriptions, les visites de spécialistes, les soins d'urgence et les visites aux urgences. Semblable à la coassurance, la franchise doit être respectée avant que la quote-part ne soit prise en charge. Encore une fois, voici trois scénarios possibles pour l'assurance dentaire avec une quote-part de 50 $ et une franchise de 200 $.

Scénario 1 - Le dentiste communique que vous avez besoin d'un remplissage qui coûte 150 $. Comme vous n'avez pas encore payé votre franchise, vous payez la totalité de la facture.

Scénario 2 - Si vous avez déjà payé 175 $ de la franchise, vous ne serez responsable que de 75 $ au moment de la visite. Ce montant couvre les 25 $ restants pour couvrir la franchise et la quote-part de 50 $.

Scénario 3 - Une fois la franchise respectée, vous devrez seulement verser la quote-part de 50 $.

Limites de remboursement

Qu'en est-il des factures médicales exorbitantes pour les deux types de polices? Dans la plupart des cas, il existe une limite pour les assurés, un montant maximum au-dessus duquel le fournisseur d'assurance doit payer pour tout le reste. Il est important de vérifier vos dispositions de politique pour confirmer que vous en avez un et pour savoir combien il est.

Pourquoi il est important de connaître la différence

Dans certains cas, les polices médicales et dentaires comportent à la fois des dispositions de coassurance et de coassurance. Vous devez respecter la franchise pour les services à couvrir. Une fois que vous avez, vous payez une quote-part au moment du traitement et recevez une facture par la poste pour la portion de coassurance que vous devez, le cas échéant. Par exemple, si votre fournisseur d'assurance exige une quote-part de 50 $ et des frais de coassurance de 20%, un service de 1 000 $ vous coûtera 250 $ si la franchise a été respectée.

Si vous avez une police à coassurance seule avec une franchise élevée, cela peut entraîner des dépenses importantes jusqu'à ce que le maximum soit déboursé. Cependant, vos primes mensuelles peuvent être nettement inférieures. (Pour en savoir plus, voir Comment fonctionnent les régimes de santé à haute franchise .)

Les plans de coassurance à faible franchise correspondent à des dépenses minimales par visite, ce qui semble préférable. Cependant, les primes sont susceptibles d'être beaucoup plus élevées. Qui plus est, vous pourriez finir par dépenser une tonne si un traitement approfondi qui nécessite plusieurs visites de médecins chaque semaine est nécessaire.

Mise en garde concernant le réseau interne

Avant de demander des soins médicaux, vérifiez toujours que le fournisseur est en réseau. Dans le cas contraire, votre compagnie d'assurance peut rejeter la demande et vous transmettre l'intégralité de la facture ou vous forcer à payer des tarifs pré-négociés significativement plus élevés.

The Bottom Line

La prochaine fois que vous magasinez pour une police d'assurance maladie ou dentaire, examinez attentivement les dispositions de coassurance et de quote-part avant de vous inscrire. Sinon, vous pourriez dépenser beaucoup plus que prévu pour des soins médicaux ou dentaires. Pour en savoir plus, consultez la section Conseils pour trouver une assurance santé abordable et Si vous vous moquez de l'assurance dentaire?