Dans le cadre de la loi sur les soins abordables, le marché de l'assurance santé (ou «Exchange») a ouvert à nouveau ses activités le 1er novembre 2015. Le Marketplace est une expérience de magasinage en ligne à guichet unique pour la couverture santé, conçue pour faciliter la comparaison et l'achat d'assurance entre particuliers et familles. Treize États ont leur propre marché. le reste partenaire avec le HealthCare fédéral. Gov Exchange ou sont gérés par elle. Pour accéder rapidement au plan de votre état, cliquez ici et entrez le nom de votre état. Chacun de ces Marketplaces offre une variété de plans de compagnies d'assurance santé participantes.

En plus de trouver une couverture santé, vous pouvez utiliser le Marché pour savoir si vous êtes admissible à des subventions fédérales éconergétiques, y compris des réductions de partage des coûts, qui peuvent réduire vos coûts directs. et Crédits d'impôt anticipés pour primes, qui réduisent vos primes mensuelles. Ces subventions sont disponibles uniquement sur le marché, et peuvent faire une différence significative dans le type de couverture que vous pourriez vous permettre. Au cours de l'inscription ouverte, qui va du 1er novembre au 31 janvier 2016, vous pouvez créer un compte et remplir la demande en ligne sur le marché de votre état pour voir les options de couverture santé disponibles et savoir si vous êtes admissible à des subventions .

Quel que soit l'endroit où vous vivez, tous les forfaits du Marché sont divisés en quatre niveaux «métalliques» - Bronze, Argent, Or et Platine - selon la façon dont vous et le régime pouvez partager vos soins de santé frais. Ici, nous expliquons les différents niveaux de couverture et définissons quelques termes clés pour vous aider à choisir parmi les régimes d'assurance santé Bronze, Argent, Or et Platine.

Comprendre les coûts supplémentaires

Lorsque vous souscrivez une assurance santé, le montant que vous payez chaque mois pour la couverture est appelé prime. Vous payez ceci que vous alliez chez le médecin, que vous alliez à l'hôpital ou que vous achetiez des médicaments sur ordonnance. Quand et si vous recevez des soins de santé, vos coûts - au-delà de la prime - sont basés sur la franchise, la quote-part, la coassurance et le maximum déboursé de votre régime. Afin de faire des choix éclairés lors de la comparaison et l'achat de plans de santé, il est important de comprendre ce que ces termes signifient.

Une franchise est le montant que vous devez payer pour les services couverts avant que votre assurance ne commence à payer. Par exemple, si vous avez une franchise de 2 000 $, vous paierez 100% de vos frais de santé jusqu'à ce que le montant que vous avez payé atteigne 2 000 $. Après avoir couvert votre franchise, certains services pourraient être couverts à 100%. vous payez la coassurance (plus de détails ci-dessous).

Un co-paiement (parfois appelé «copay») est un montant fixe que vous payez pour certains services de santé. En règle générale, vous aurez différents montants de quote-part pour différents types de services, comme une quote-part de 25 $ pour la visite d'un cabinet médical ou une quote-part de 150 $ pour une visite à l'urgence. Dans la plupart des cas, les quotes-parts que vous faites ne comptent pas dans votre franchise.

Votre part des coûts d'un service de santé s'appelle la coassurance. Typiquement, ceci est représenté comme un pourcentage fixe de la charge totale pour un service, comme 15% ou 30%. Coinsurance entre en jeu après que vous ayez rencontré votre franchise. Par exemple, supposons que vous ayez déjà couvert votre franchise de 2 000 $ et que la coassurance de votre plan soit de 15%. Si vous avez des frais hospitaliers de 1 000 $, votre part des coûts serait de 150 $ (15% de 1 000 $). Si votre coassurance était de 30%, votre part serait de 300 $.

Le maximum déboursé d'un régime (ou sa propre limite) est le maximum que vous payez au cours d'une période d'assurance (généralement un an) avant que votre régime ne commence à payer 100% du montant autorisé. L'argent que vous payez pour les primes et les soins de santé que votre régime ne couvre pas (par exemple, une chirurgie non urgente) ne compte pas pour votre maximum de dépenses. En fonction de votre plan, votre franchise, les quotes-parts et / ou la coassurance peuvent s'appliquer au maximum déboursé. Les différents régimes de soins de santé ont des montants maximums différents; Cependant, dans le cadre de la réforme des soins de santé, les limites de 2016 sont de 6 850 $ pour les particuliers et de 13 700 $ pour les familles.

Un nouvel avantage important pour 2016: Même si la limite du régime familial est plus élevée, de nombreux régimes d'assurance doivent commencer à payer lorsque les dépenses de santé d'un membre de la famille atteignent le maximum individuel de 6 850 $. refuser de payer jusqu'à ce que les dépenses de toute la famille aient atteint la limite de la famille beaucoup plus élevée. Cette politique est appelée la «limite de dépenses intégrée». À partir des régimes de 2016, les régimes autofinancés et les régimes collectifs de grande taille doivent respecter cette politique pour toute personne participant à un régime familial dont la limite personnelle est supérieure à la limite individuelle (6 850 $). (Cliquez ici pour une explication plus détaillée de la Société pour la gestion des ressources humaines.)

Avantages essentiels pour la santé

Pour qu'une compagnie d'assurance participe au marché, elle doit offrir au moins des options Argent et Or. Quel que soit le régime choisi - Bronze, Argent, Or ou Platine - le même ensemble d'avantages médicaux essentiels sera couvert:

• Traitement des toxicomanies
• Services ambulatoires aux patients
• Soins aux nouveau-nés et aux enfants
• Maladie chronique traitement (comme le diabète et l'asthme)
• Services d'urgence
• Hospitalisation
• Services de laboratoire
• Soins de maternité
• Services de santé mentale
• Ergothérapie et physiothérapie
• Médicaments sur ordonnance
• Prévention et services de mieux-être (tels que les vaccins et les dépistages du cancer)
• Orthophonie

Les prestations couvertes sont les services de soins de santé que votre assureur paie en vertu de votre régime.Vous pouvez toujours être tenu de payer un co-paiement ou une coassurance, mais le service est reconnu par votre plan. En comparaison, si un service est non couvert - comme une chirurgie non urgente ou des soins chiropratiques - vous serez responsable de 100% des coûts associés.

Les Avantages Essentiels pour la Santé sont les minimum requis pour tous les plans du Marché; certains régimes offriront une protection supplémentaire, mais aucun régime ne peut en offrir moins.

Valeur actuarielle

Les quatre niveaux de régimes de soins de santé - Bronze, Argent, Or et Platine - sont différenciés selon leur valeur actuarielle: le pourcentage moyen des frais de soins de santé qui seront payés par le régime. Plus la valeur actuarielle (c'est-à-dire l'or et le platine) est élevée, plus le régime paiera pour votre facture et, par conséquent, moins vos frais de franchises, de copaiements et de pièces de monnaie.

L'inconvénient des régimes offrant plus de couverture est que vous paierez une prime plus élevée chaque mois.

En moyenne, un plan Bronze couvrira 60% des frais médicaux couverts, et votre part sera les 40% restants. La valeur actuarielle de chaque type de régime est indiquée ici:

Votre part des coûts pourrait prendre la forme d'une grande franchise avec une faible coassurance une fois que vous avez atteint votre franchise. Un autre plan pourrait offrir une franchise faible avec une coassurance plus élevée. Par exemple, Silver Plan A (qui paie généralement 70% de vos dépenses de santé) offre une franchise élevée de 2 000 $ et une coassurance de 15%. D'autre part, le régime Argent B comporte une franchise de 250 $ mais une coassurance de 30%.

Combien cela coûtera-t-il?

Pour tout régime, votre prime mensuelle sera basée sur plusieurs facteurs dont:

• Votre âge
• Que vous fumiez ou non (dans certains États, vous paierez un «supplément» si vous fumez) > Où habitez-vous
• Combien de personnes s'inscrivent avec vous (conjoint et / ou enfant)
• Votre compagnie d'assurance
• Puisque le marché de votre état permet à divers assureurs privés d'offrir des plans, un plan Silver d'une entreprise peut coûter plus ou moins que le même plan offert par un autre assureur. Cependant, les régimes offerts par la même société augmenteront au fur et à mesure que la valeur actuarielle et le montant versé par le régime augmenteront. Comme nous l'avons mentionné ci-dessus, la limite fédérale pour les menues dépenses annuelles des particuliers (excluant les primes mensuelles) est de 6 850 $; le plafond de la famille est de 13 700 $. Certains régimes peuvent même avoir des plafonds plus bas.

Décider quel plan vous convient le mieux

Comparer les plans et en choisir un peut être un défi. Vous devrez tenir compte de votre santé et de votre situation financière. En général, si vous prévoyez de nombreuses visites de soins de santé ou si vous avez besoin d'ordonnances régulières, vous pourriez être mieux avec un plan Gold ou Platinum qui paie un pourcentage plus élevé des coûts. Si, d'un autre côté, vous êtes en bonne santé et ne vous attendez pas à avoir beaucoup de factures, vous pouvez choisir un plan Bronze ou Argent. Bien sûr, même les gens en bonne santé peuvent avoir des accidents ou tomber malades et se retrouver avec beaucoup de frais médicaux, vous devez donc tenir compte de votre tolérance au risque.Il est également logique de vérifier quels hôpitaux et médecins sont inclus dans le plan que vous choisissez.

Si votre revenu se situe entre 100% et 250% du seuil de pauvreté fédéral (11 770 $ à 29 425 $ pour un particulier), vous pourriez avoir droit à une subvention de réduction des coûts, ce qui peut aider à réduire vos franchises. copayments et coassurance. Afin de recevoir des réductions de partage des coûts, vous devez acheter un plan Silver sur le Marketplace. Vous aurez toujours une variété de plans parmi lesquels choisir, mais ce doit être Silver pour pouvoir profiter de la subvention de réduction du partage des coûts.

Beaucoup de gens auront droit à

Crédits d'impôt pour les primes d'assurance avancée , un type de subvention qui réduit votre prime mensuelle. Vous pourriez être admissible à cette subvention si votre revenu se situe entre 100% et 400% du seuil de pauvreté fédéral (11 770 $ à 47 080 $ pour un particulier). Pour en savoir plus, consultez la section Réduction du coût de l'assurance maladie Marketplace . Conseil: Les subventions de réduction du partage des coûts et des crédits d'impôt pour primes d'assurance avancée ne sont pas automatiques: vous devez en faire la demande sur le marché de l'assurance maladie.

The Bottom Line

Au moment de choisir un régime, il est utile de se rappeler que tous les régimes - Bronze, Argent, Or et Platine - couvrent les mêmes avantages essentiels pour la santé. Votre prime d'assurance santé mensuelle sera plus élevée si vous choisissez un plan de niveau supérieur, tel que l'or ou le platine. Mais vous paierez également moins chaque fois que vous visitez un fournisseur de soins de santé ou obtenez une ordonnance remplie. Inversement, votre prime mensuelle sera plus faible si vous choisissez un plan Bronze ou Argent, mais vous paierez plus pour chaque visite chez le médecin, chaque ordonnance ou service de soins de santé que vous utilisez.

Trouver un équilibre entre la couverture et les coûts peut être difficile. À compter du 1er novembre, vous pourrez comparer les régimes de 2016 sur le marché afin de déterminer la couverture la mieux adaptée à votre situation financière et à vos besoins en matière de soins de santé. Vous serez également en mesure de demander des subventions fédérales qui peuvent aider à réduire vos coûts. Pour plus de détails, voir

5 choses à savoir sur le marché de l'assurance maladie .