Les nouvelles règles de paiement Medicare qui ont débuté le 1er avril pourraient vous affecter en tant que patient. La nouvelle initiative de paiement groupé de Medicare pour les arthroplasties de la hanche et du genou et d'autres chirurgies de remplacement des articulations des membres inférieurs, proposée en juillet dernier et finalisée en novembre, touche près de 800 hôpitaux dans 67 villes américaines choisies au hasard.

C'est ce qu'on appelle le modèle de soins complets pour le remplacement des articulations (RSC), et son objectif, selon le Département américain de la santé et des services sociaux (HHS), est de minimiser les complications et les réadmissions à l'hôpital. Les patients hospitalisés bénéficiaires de Medicare reçoivent. Le modèle de la RCJ incitera les hôpitaux à coordonner les soins prodigués aux patients par leurs médecins et d'autres fournisseurs de soins de santé qui pourraient participer aux procédures et aux soins postopératoires, comme les organismes de soins à domicile et les établissements de soins infirmiers qualifiés.

Les centres de services Medicare et Medicaid (CMS) espèrent que le programme améliorera les résultats pour les patients et estime qu'il permettra aux contribuables d'économiser 343 millions de dollars sur cinq ans. En 2014, Medicare a dépensé plus de 7 milliards de dollars en hospitalisations pour plus de 400 000 chirurgies de remplacement de la hanche ou du genou, selon HHS. Chaque procédure et son recouvrement coûte Medicare entre 16 500 $ et 33 000 $ en moyenne, selon l'hôpital et son emplacement.

Quels sont les paiements groupés?

Dans le cadre d'un système de paiement groupé, les assureurs remboursent aux fournisseurs une somme fixe pour un épisode de soins, qui commence à la date de la chirurgie et se termine 90 jours après le congé de l'hôpital. En revanche, les paiements à l'acte remboursent les fournisseurs au coup par coup pour chaque service que les patients reçoivent. Le problème est que le système de rémunération à l'acte récompense le nombre de services fournis, peu importe leur efficacité. Il crée des incitations pour augmenter les dépenses de santé.

Medicare utilise des paiements groupés pour certaines procédures depuis des décennies, mais ce n'est que maintenant qu'elle utilisera ce système pour les arthroplasties des membres inférieurs, et seulement dans certains hôpitaux, dans le cadre des paiements groupés de soins. Amélioration (BPCI) initiative. HHS affirme que le modèle CJR suit l'exemple des fournisseurs de soins de santé privés qui ont commencé à grouper les paiements pour les services orthopédiques.

Comment les incitations financières fonctionneront

Medicare paiera toujours les prestataires contre rémunération à l'acte au fur et à mesure que les procédures seront exécutées, mais examinera maintenant combien les hôpitaux prétendent, au total, pour tous les membres inférieurs chirurgies de remplacement -joint qu'ils effectuent au cours de l'année. Les hôpitaux qui dépassent les mesures de qualité et de performance en fonction de la façon dont leur coût moyen par procédure est comparé au prix cible par procédure de Medicare recevront des paiements supplémentaires de Medicare; S'ils ne sont pas à la hauteur, ils devront de l'argent à Medicare.L'objectif de dépenses de chaque hôpital est différent, en fonction de ses dépenses historiques et régionales pour les remplacements de la hanche et du genou. Les nouvelles règles transfèrent le risque de complications post-opératoires aux hôpitaux; C'est ce qu'on appelle un «modèle de rémunération au rendement». "

Au cours de la première année du programme, les hôpitaux ne devront rien au Medicare s'ils ne répondent pas aux normes de performance. Les pénalités entreront progressivement en vigueur au cours des trois prochaines années, avec une limite de 5% la première année (qui commence le 1er janvier 2017 et non le 1er avril), 10% la troisième année et 20% la quatrième et la cinquième année. Il y a aussi des limites d'arrêt-gain sur combien les hôpitaux peuvent bénéficier, ce qui selon HHS «protégera la santé des bénéficiaires. "Les marchés inclus représentent un quart de ces chirurgies à l'échelle nationale.

Risques et avantages pour les patients

Si vous subissez une chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou, vous pourriez avoir des complications, comme une infection ou une défaillance de l'implant. Vous pourriez avoir besoin d'une intervention chirurgicale supplémentaire pour corriger une douleur inhabituelle ou une instabilité articulaire. Les patients veulent certainement éviter la douleur, les risques pour la santé, les tracas et les coûts supplémentaires associés à de telles complications. Si les nouvelles règles de paiement Medicare réduisent effectivement les complications post-chirurgicales, les patients s'en porteront mieux. Mais nous ne savons pas encore quels seront les résultats.

Les pénalités financières du nouveau programme incitent les hôpitaux à renvoyer les patients chez eux le plus rapidement possible après une opération de remplacement de la hanche ou du genou. Ils incitent également les hôpitaux à fournir des soins de haute qualité qui minimisent le risque de problèmes après la chirurgie. Les limites sur les pénalités et les récompenses visent à décourager les hôpitaux de prendre des raccourcis ou de fournir des soins inadéquats.

Rappelez-vous que la situation de chaque individu est différente. Si un patient a le sentiment d'être renvoyé chez lui trop tôt ou s'il ne reçoit pas suffisamment de soins postopératoires, il est important de remettre en question ces décisions. Les patients de Medicare ont le droit à l'examen immédiat par l'organisation d'amélioration de qualité de soin de bénéficiaire et de famille centrée dans votre secteur. Cliquez ici pour obtenir des informations sur le fonctionnement de ce processus d'appel rapide - vous devez faire appel "au plus tard le jour où vous devez quitter l'hôpital", selon le site Web de Medicare. Il y a aussi une procédure si vous manquez le délai "rapide". En outre, vous pouvez soulever le problème avec le défenseur des patients de l'hôpital.

Une étude de trois ans au Langone Medical Center de l'Université de New York, qui faisait partie du programme pilote du gouvernement pour tester le nouveau système, a révélé que les paiements groupés réduisaient les taux de durée de séjour et de réadmission. d'environ 7 000 $ par procédure - pour les patients de Medicare recevant des remplacements de hanche ou de genou. (Pour en savoir plus, voir Quand vous pouvez et ne pouvez pas retarder l'inscription à Medicare et Comment éviter les pénalités en reportant l'assurance-maladie .) Comme avant le 1er avril, les patients Les régions où le nouveau programme est en place sont libres de choisir leurs médecins et leurs hôpitaux pour les procédures de remplacement des articulations des membres inférieurs et les soins postopératoires.

The Bottom Line

Dans le cadre de l'objectif plus large de Medicare de payer la qualité plutôt que la quantité, le nouveau modèle de paiement pour les chirurgies de remplacement de la hanche et du genou commencera le 1er avril. Le nouveau programme se poursuivra jusqu'au 31 décembre 2020. À ce moment-là, nous saurons à quel point il est efficace pour améliorer les résultats pour les patients et économiser de l'argent, et le gouvernement décidera comment procéder. (Pour en savoir plus, voir Les règles proposées pour les médicaments d'assurance-maladie et les soins de santé supérieurs .)

Devriez-vous vous inquiéter entre-temps? Probablement pas, mais assurez-vous que vous prenez soin de vous et parlez si vous craignez de ne pas l'être.