Peut-être que vous vous approchez de 65 ans ou que vous voulez simplement comprendre comment fonctionne l'assurance-maladie, afin de pouvoir aider un membre de votre famille ou un ami. Certaines personnes qui s'inscrivent à l'assurance-maladie sont à la retraite; d'autres travaillent encore.

Peu importe où vous vous situez, vous devenez admissible à l'assurance-maladie à 65 ans et, dans la plupart des cas, vous devez vous inscrire. Actuellement, plus de 56 millions de personnes sont inscrites.

Contexte

Medicare est le programme national d'assurance-maladie des États-Unis destiné aux citoyens et à certains résidents légaux permanents. En règle générale, vous êtes admissible à l'assurance-maladie lorsque vous atteignez l'âge de 65 ans, en fonction de votre dossier d'emploi ou de celui de votre conjoint. Les personnes de moins de 65 ans ayant des handicaps qualifiés sont également couvertes par Medicare. "Quiconque a été approuvé et a reçu des prestations de revenu d'invalidité de sécurité sociale pendant deux ans se qualifie pour Medicare Parties A et B", explique Chris Cooper, CFP®, ChFC, EA, MSFS, président, Chris Cooper & Company, San Diego, Californie

Si vous avez un enfant avec des problèmes de santé graves qui est sur le point d'avoir 18 ans, il est important de vérifier s'il doit s'inscrire à Medicare (en vertu de la Loi sur les soins abordables, vous pouvez également couvrir enfant sous votre propre police jusqu'à l'âge de 26 ans).

L'assurance-maladie a évolué au fil des ans et comporte maintenant quatre parties. Certains sont obligatoires pour tous les inscrits; les autres sont optionnels.

Partie A: Assurance hospitalisation

La partie A couvre les frais d'hospitalisation. Lorsque vous vous inscrivez à l'assurance-maladie, vous recevez automatiquement la partie A. Les services couverts par la partie A comprennent les tests, les interventions chirurgicales, les visites chez le médecin, les soins hospitaliers à domicile dans les hôpitaux et les établissements de soins infirmiers spécialisés, les soins palliatifs, les services de soins à domicile et les soins hospitaliers en milieu hospitalier. un établissement de soins religieux non médical - établissement qui fournit des services médicaux conformes à certaines croyances religieuses.

Cela semble simple, mais ce n'est pas le cas. Par exemple, les soins palliatifs à domicile sont couverts, mais la partie A ne couvre pas le séjour d'un patient dans un centre de soins palliatifs. De plus, si vous êtes hospitalisé, votre franchise de partie A est de 1 316 $ en 2017.

Si vous restez plus de 60 jours, vous devez payer une partie des dépenses de chaque jour. Si vous êtes admis à l'hôpital plusieurs fois au cours de l'année, vous devrez peut-être payer cette franchise de 1 316 $ chaque fois.

Après avoir passé 60 jours à l'hôpital, vous devez payer 329 $ par jour en frais remboursables; cela passe à 658 $ par jour après 90 jours. Une fois la couverture expirée, vous devrez payer le coût total du reste de votre séjour à l'hôpital.

Partie B: Médecins, tests, etc.

La partie B couvre tout ce qui vous est fait: les services médicaux, l'équipement médical, les soins ambulatoires et les soins à domicile sont couverts.D'autres exemples de soins couverts comprennent les services ambulanciers, les procédures ambulatoires, l'achat de sang, les mammographies, la réadaptation cardiaque et les traitements contre le cancer.

Vous devez vous inscrire à la partie B si vous n'avez pas de «couverture crédible» d'une autre source - un employeur ou un conjoint, par exemple.

Avec la partie B, vous payez une prime mensuelle. Si vous ne vous inscrivez pas et que vous n'avez pas de couverture crédible, vous devrez peut-être payer une pénalité. Selon Medicare. gov, la prime standard en 2017 est de 134 $ par mois pour la couverture de la partie B, avec une franchise de 183 $. Une fois que vous recevez la sécurité sociale, la prime est déduite de votre chèque de sécurité sociale.

Une fois que vous avez atteint votre franchise, vous payez 20% du coût du service approuvé par Medicare, à condition que votre fournisseur de soins de santé accepte l'affectation de Medicare.

Mais attention, il n'y a pas de limite à vos frais de 20%. Si vos factures médicales pour une année donnée étaient de 100 000 $, vous seriez responsable de 20 000 $ de ces frais, plus les frais engagés en vertu des parapluies des parties A et D. Il n'y a pas de maximum à vie. "Chilling, et potentiellement dévastateur pour les maladies chroniques comme le cancer - l'American Medical Association estime que les utilisateurs de Medicare sans Medigap (voir ci-dessous) peuvent dépenser 25% à 64% de leurs revenus en frais médicaux", explique Kathryn B. Hauer, MBA, CFP ®, EA, conseiller financier chez Wilson David Investment Advisors à Aiken, SC, et auteur de «Financial Advice for Blue Collar America». "

D'autre part, vous ne payez rien pour la plupart des services de prévention, tels que les dépistages du diabète et les vaccins contre la grippe, si vous recevez ces services d'un fournisseur de soins de santé qui accepte les paiements de Medicare.

Ce que les parties A et B ne couvrent pas

L'élément le plus important et le plus important que l'assurance-maladie traditionnelle ne couvre pas est celui des soins de longue durée. Si vous êtes diagnostiqué avec une maladie chronique qui nécessite une assistance continue de soins personnels, le type qui nécessite une installation de vie assistée, Medicare ne couvrira aucun coût. Cela comprend l'aide pour les activités quotidiennes, telles que le bain et l'habillage.

Selon l'assurance-maladie. gov, au moins 70% des personnes de plus de 65 ans auront besoin de soins de longue durée à un moment donné. «L'assurance-maladie n'a jamais été conçue pour payer les soins de longue durée», explique Carlos Dias Jr., gestionnaire de patrimoine, Excel Tax & Wealth Group, Lake Mary, Floride. «Pour prendre soin de ces dépenses, examinez l'assurance soins de longue durée, une police d'assurance-vie avec un avenant de soins de longue durée (complémentaire), une rente de soins de longue durée (par opposition à une rente avec un avenant de soins chroniques) ou même un contrat de vie qui convertira une ancienne police d'assurance-vie en un montant fixe de fonds.

D'autres articles non couverts comprennent les soins dentaires ou oculaires de routine, les prothèses dentaires, la chirurgie esthétique, l'acupuncture et les prothèses auditives.

Partie C: Avantage Medicare

Également connu sous le nom de Medicare Advantage, la partie C est une alternative à la couverture Medicare traditionnelle. La couverture comprend normalement toutes les parties A et B, un régime d'assurance médicaments (partie D) et éventuellement d'autres avantages.La partie C est administrée par des compagnies d'assurance privées qui recueillent votre paiement d'assurance-maladie auprès du gouvernement fédéral.

Selon le régime, vous pourriez avoir à payer une prime supplémentaire pour la partie C. Vous n'avez pas à vous inscrire à un régime d'avantages sociaux - et ils ont des limites, comme ne pas couvrir les soins de santé si vous êtes loin de votre région d'origine - mais pour beaucoup de gens ces plans peuvent être une meilleure affaire que de payer séparément pour les parties A, B et D. Si vous avez été satisfait de la couverture d'un HMO, vous pourriez trouver ces similaires.

Partie D: Médicaments sur ordonnance

La couverture des médicaments sur ordonnance, appelée Partie D, est également administrée par des compagnies d'assurance privées. La partie D est requise sauf si vous avez un régime d'assurance médicaments d'une autre source, y compris un régime Avantage Medicare. Selon votre revenu, vous pouvez payer jusqu'à 76 $. 20 en plus de votre prime de régime par mois, à partir de 2017. (Ce chiffre supplémentaire est pour les personnes dont le revenu est supérieur à 214 000 $ [déclarations fiscales individuelles] ou mariées / produisant conjointement plus de 428 000 $.)

Selon votre Dans le cadre de ce régime, vous devrez peut-être débourser une franchise annuelle avant que votre régime ne couvre vos frais de médicaments admissibles.

Les régimes d'assurance-maladie ont un écart de couverture - une limite temporaire à ce que couvrira le régime d'assurance-médicaments. Souvent appelé le trou de beignet, cet écart entre en jeu après que vous et votre plan avez dépensé 3 700 $ en coûts combinés en 2017, et il ne ferme pas jusqu'à ce que vous avez dépensé 4, 950 $ de sa poche. Une fois que vous avez payé plus de 4 950 $, vous entrez dans une couverture catastrophique, en vertu de laquelle vous paierez une petite quote-part pour vos médicaments d'ordonnance.

Cependant, dans le trou du beignet, vous devrez payer 40% du coût des médicaments de marque en 2017 et 51% des médicaments génériques. (D'ici 2020, vous ne paierez que 25% du coût des médicaments génériques.)

Chaque État a des options d'assurance qui combleront l'écart de couverture, mais celles-ci exigent le paiement d'une prime supplémentaire.

Avantage Medigap et Medicare

Les personnes qui n'ont que Medicare traditionnel - Parties A, B et D - peuvent encourir des factures importantes non couvertes par Medicare. Pour combler ces lacunes, la plupart des bénéficiaires s'inscrivent dans une forme d'assurance Medigap ou dans un plan Medicare Advantage (voir la partie C ci-dessus). Une chose importante à savoir sur Medigap: Il ne fait que compléter l'assurance-maladie; Ce n'est pas une politique autonome. Si votre médecin ne prend pas Medicare, l'assurance Medigap ne paiera pas pour la procédure.

La couverture Medigap est standardisée par Medicare, mais offerte par des compagnies d'assurance privées. Apprenez-en plus sur la couverture de Medigap à l'assurance-maladie. gov. Et voir

Avantage Medigap vs Medicare: Quel est le meilleur? pour plus d'informations sur les deux options. "Je recommande à mes clients d'acheter des polices Medigap pour couvrir leurs besoins. Même si les primes sont plus élevées, il est beaucoup plus facile de planifier pour eux que ce qui pourrait être une dépense importante qu'ils pourraient avoir à faire face s'ils avaient une couverture moindre », explique Patrick Traverse, fondateur de MoneyCoach, Mt. Pleasant, S. C.

La ligne de fond

La couverture Medicare traditionnelle, définie comme les parties A, B et D, entre en vigueur à l'âge de 65 ans - plus tôt, dans le cas de certains handicaps.Une fois que vous atteignez 65, vous devez avoir une couverture d'assurance-maladie par le biais de Medicare ou d'un autre régime d'assurance.

Pour en savoir plus sur le fonctionnement de chacune des quatre parties, lisez «Medicare & You», la publication officielle de Medicare qui explique le plan plus en détail. Télécharger ou demander une copie de la publication à l'assurance-maladie. gov.