Lorsque le Congrès a adopté la Loi sur les soins de santé abordables en 2010, les patients, les fournisseurs de soins de santé et les compagnies d'assurance maladie s'inquiétaient tous de l'évolution du coût des médicaments sur ordonnance. Une catégorie de sociétés appelées gestionnaires de prestations pharmaceutiques, ou PBM, a prospéré dans l'environnement difficile à naviguer du système de santé moderne. Le plus grand des PBM, Express Scripts (ESRX ESRXExpress Scripts Holding Co60 .60-0. 03% Créé avec Highstock 4. 2. 6 ), travaille avec les clients pour faire le processus d'achat de prescription médicament plus facile et moins coûteux. La société basée à St. Louis, Mo. a été incorporée en 1986 et détient maintenant le numéro 22 sur la liste 2015 Fortune 500. Il a des revenus de plus de 100 milliards de dollars et des profits de plus de 2 milliards de dollars. ( Lire la suite dans Investir dans le secteur de la santé).

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Pourquoi les responsables des avantages pharmaceutiques?

Express Scripts signe des clients (comme les hôpitaux et les compagnies d'assurance maladie) en promettant de réduire les coûts des médicaments sur ordonnance. Comme décrit par Express Scripts, «les sociétés PBM combinent traitement de réclamations de pharmacie de détail et gestion de réseau, gestion de formulaire, gestion de l'utilisation et services de livraison à domicile pour développer une offre de produits intégrée pour gérer les médicaments. "

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Selon le rapport annuel 2014 de la société, «les coûts médicaux totaux pour les employeurs continuent de dépasser le taux d'inflation global … Les dépenses nationales de santé en pourcentage du produit intérieur brut devraient augmenter à 19. 3 % en 2023 d'une estimation de 17. 6% en 2014 selon les Centers for Medicare & Medicaid Services. "

Parties prenantes

Express Scripts a trois parties prenantes principales: ses clients, les membres du client et elle-même. Les clients comprennent les assureurs de santé, les employeurs, et l'État et le gouvernement fédéral (par le biais de Medicaid au niveau de l'Etat et des plans Medicare et Affordable Care Act au niveau fédéral). Les membres du client sont les patients (ou les consommateurs de médicaments sur ordonnance).

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Express Scripts se concentre sur trois domaines clés pour réduire les coûts et générer des bénéfices:

• Gestion des formulaires: Express Scripts établit des formulaires, qui sont des listes de médicaments désignés que les gestionnaires de régimes souhaitent payer pour le compte du patient / client. Ces formulaires sont généralement hiérarchisés de sorte que le premier niveau contient des médicaments qui sont couverts et qui ont le plus bas co-paiement par le niveau supérieur qui a le co-paiement le plus élevé. Les formulaires profitent aux trois parties prenantes: le client bénéficie d'une réduction des coûts des médicaments et des avantages pour les patients / clients grâce à une participation moindre. Comme toutes les sociétés de gestion de prestations pharmaceutiques, Express Scripts négocie également avec les fabricants de médicaments pour obtenir des remises (rabais) sur les médicaments dans les formulaires, en transférant une partie de ces économies à ses clients tout en conservant le bénéfice.
• Lieu de distribution: Les clients peuvent se procurer leurs médicaments sur ordonnance de deux façons: dans un point de vente au détail ou par la poste. Les PBM ont généralement un large réseau de pharmacies de détail. Le réseau Express Scripts comprend plus de 69 000 pharmacies de détail, qui représentent plus de 95% de toutes les pharmacies américaines au 31 décembre 2014. La société utilise sa taille et son échelle pour négocier les prix des médicaments avec le réseau de détail et bénéficier de réductions. dont sont transmis au client et dont certains sont conservés en tant que bénéfice. La livraison par correspondance est une autre méthode de livraison de médicaments. Le médecin soumet directement l'ordonnance au système Express Scripts et le patient reçoit le médicament par la poste. Ceci est généralement utilisé pour les médicaments qui sont pris sur une base continue plutôt que des prescriptions uniques. En utilisant la vente par correspondance, les patients sont moins susceptibles de manquer de médicaments et le coût des médicaments est généralement beaucoup moins cher. Les avantages d'Express Scripts, car ils n'ont pas à payer l'intermédiaire (la pharmacie de détail) et ils possèdent et contrôlent le centre de distribution, ce qui réduit les coûts et augmente les marges bénéficiaires pour Express Scripts.
• Pousser les médicaments génériques: Express Scripts encourage les médicaments génériques par rapport aux médicaments de marque. Ils sont en mesure d'améliorer les taux de distribution génériques grâce à l'utilisation de la prescription électronique qui guide les médecins à choisir automatiquement un processus générique et par le biais de la distribution par correspondance. Encourager l'utilisation de médicaments génériques, comme pousser les patients à utiliser les dispensaires de vente par correspondance, génère des marges bénéficiaires plus élevées pour l'entreprise.

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Modèle de revenus et profits

Express Scripts tire la majeure partie de ses revenus de la livraison de médicaments d'ordonnance par l'intermédiaire du réseau de vente au détail ou de la distribution par correspondance. Les recettes provenant de la livraison de médicaments sur ordonnance représentaient 98,4% des recettes en 2014, 98,8% en 2013 et 99% en 2012. Express Scripts peut améliorer encore sa marge bénéficiaire de plusieurs façons: réduction des coûts grâce à l'achat en gros et à des rabais plus élevés , augmentant les taux de distribution génériques et augmentant la distribution des commandes par correspondance.

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Concurrence

Express Scripts est en concurrence avec d'autres PBM qui sont indépendantes ou appartiennent à des organisations de soins gérés ou à des pharmacies de détail ainsi qu'à d'autres concurrents du modèle de prestation tels que les courtiers. Bien qu'il existe peu d'obstacles à l'entrée, de nombreux facteurs peuvent nuire à la compétitivité d'un MPP, comme la capacité de contracter avec les pharmacies de détail, la possibilité de négocier des rabais sur les médicaments d'ordonnance avec les fabricants de médicaments, remboursement gouvernemental, et la capacité de gérer le coût et la qualité des médicaments de spécialité.

The Bottom Line

Le modèle d'affaires d'Express Scripts est basé sur la génération d'économies, dont certaines sont transférées aux clients et à leurs patients et dont une partie est gardée à profit. Parce que le modèle d'affaires est axé sur la réduction des coûts plutôt que d'augmenter les dépenses, il semble que le modèle d'entreprise sera viable tant qu'il n'y a pas de changements drastiques à l'U.S. système de santé.