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Les copay et les franchises sont des caractéristiques des régimes d'assurance maladie. Un copay est un montant fixe payé par un patient pour recevoir un service de santé particulier, le solde restant étant couvert par sa compagnie d'assurance. Une franchise est un montant fixe qu'un patient doit payer pendant une période donnée, généralement un an, avant que ses prestations d'assurance-maladie couvrent les coûts.

Supposons, par exemple, qu'un patient ait un régime d'assurance-maladie avec un copay de 30 $ pour rendre visite à un médecin de soins primaires, un copay de 50 $ pour voir un spécialiste et un copay de 10 $ pour des médicaments génériques. Le patient paie ces montants fixes pour ces services indépendamment de ce que les services coûtent réellement. Sa compagnie d'assurance paie le solde; le montant payé par la compagnie d'assurance est connu comme le montant couvert. Par conséquent, si une visite à l'endocrinologue du patient coûte 250 $, le patient paie 50 $ et la compagnie d'assurance paie 200 $.

Supposons maintenant que le même patient dispose d'une franchise annuelle de 2 000 $ avant que ses prestations ne couvrent les coûts. En janvier, il se fait une entorse à la cheville en jouant au basketball, et le traitement coûte 300 $. Il paie le coût total parce qu'il n'a pas encore atteint sa franchise. En avril, il a des problèmes de dos qui coûtent 500 $ à traiter. Encore une fois, il paie le coût total. En août, il se brise le bras en jouant au football, et la facture de sa visite à l'hôpital s'élève à 3 500 $. Sur ce billet, le patient paie 1 200 $; c'est ce qui reste de sa franchise. Parce que la franchise est atteinte à ce stade, la compagnie d'assurance paie les 2 300 $ restants.

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