Le gouvernement fédéral cherche une solution aux prix élevés et en hausse des médicaments sur ordonnance que Medicare et les personnes âgées qui utilisent Medicare Part B paient. En 2015, la part du gouvernement dans ces coûts - en d'autres termes, la part des contribuables - s'élevait à 20 milliards de dollars. Medicare Part B paie pour certains médicaments anti-cancer et respiratoires, ainsi que les médicaments injectables et injectables et les produits biologiques que les patients reçoivent dans les cabinets de médecins ou les services ambulatoires de l'hôpital.

Décrites par les professionnels de la santé comme «sauvant des vies et changeant la vie», ces médicaments sont payés à l'avance par les médecins et les hôpitaux, Medicare leur remboursant le prix de vente moyen plus 6%, un appelez les initiés de l'industrie appellent "acheter et facturer". "Les patients paient également une partie du coût, généralement 20% du montant approuvé par Medicare, après avoir rencontré une franchise, qui est de 166 $ en 2016. Selon le système actuel, les fonctionnaires de Medicare disent, les médecins n'ont pas assez de raison pour offrir leur le traitement le moins coûteux et efficace peut prescrire des médicaments inutilement coûteux à la place, car les médecins gagnent plus en prescrivant des médicaments plus coûteux.

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Jetons un coup d'oeil à la nouvelle proposition des Centres pour Medicare et Medicaid Services (CMS) qui pourrait réduire les dépenses en médicaments sur ordonnance de Medicare et les coûts des patients. Nous examinerons également comment cela pourrait affecter la santé des aînés et la probabilité que les changements deviennent une loi. (Pour en savoir plus, voir Medicare 101: Avez-vous besoin des 4 parties? )

La proposition

Six nouvelles façons de payer pour les médicaments d'ordonnance de la partie B sont sur la table. L'assurance-maladie pourrait exiger certains médecins et hôpitaux dans différentes parties du pays pour les tester sur cinq ans. Une option serait basée sur les paiements de Medicare aux sociétés pharmaceutiques sur les résultats des patients (CMS appelle ce «partage des risques»). Un autre offrirait aux compagnies pharmaceutiques le même taux de paiement pour tous les médicaments thérapeutiquement similaires, un système appelé «prix de référence». "Une troisième proposition exigerait que les patients paient moins pour leur part des coûts des médicaments qu'ils ne le font actuellement.

Une proposition visant à expliquer aux médecins en quoi leurs schémas de prescription se comparent à ceux des autres médecins pourrait les aider à choisir les meilleurs médicaments pour leurs patients. Une cinquième option, appelée «tarification fondée sur les indications», offrirait aux fournisseurs un taux de remboursement plus élevé lorsqu'un médicament est prescrit pour traiter une affection pour laquelle il est hautement efficace sur le plan clinique et un taux de remboursement moins élevé lorsqu'un médicament est prescrit pour traiter une maladie. ce qui est moins cliniquement efficace.

Enfin, réduire le paiement que les fournisseurs reçoivent actuellement pour les médicaments de la partie B qu'ils prescrivent - de 6% du prix de vente moyen à 2,5% plus un forfait de 16 $.80 par médicament - est une proposition destinée à réduire l'incitation à prescrire des médicaments plus coûteux. Ce changement réduirait les remboursements des fournisseurs de 18 $. 20 pour chaque 1 000 $ de ventes de médicaments. Les médecins seraient toujours autorisés à choisir la drogue qu'ils jugent la meilleure pour leurs patients dans le cadre de ces propositions.

Pendant la période d'essai de cinq ans, CMS collectera des données sur les habitudes de prescription, les lieux de livraison des médicaments, les admissions à l'hôpital et plus encore pour voir si les dépenses de Medicare B diminuent et si les patients obtiennent les mêmes résultats. Il y aurait à la fois des groupes expérimentaux et des groupes témoins; CMS déciderait quels prestataires participeront à chacun des tests proposés en fonction du code postal.

Actuellement, nous ne parlons que d'une règle proposée pour les tests proposés. Le public peut commenter jusqu'au 9 mai. Donner son avis sur une règle proposée, ce n'est pas comme commenter un article en ligne, cependant. Les opinions auxquelles le gouvernement accorde le plus de poids ne sont pas de simples réactions des intervenants, mais des analyses de fond fondées sur une bonne compréhension de l'économie et du processus de réglementation. Toute personne qui souhaite soumettre un commentaire doit rechercher comment le faire efficacement.

Aucun des tests proposés ne sera effectif avant que le gouvernement ait pesé les réponses et décidé de modifier ou d'abandonner l'une quelconque des propositions. Au plus tôt, le changement de remboursement interviendrait dans les 60 jours suivant la fin du règlement, ce qui prendra probablement fin 2016. Les cinq autres changements n'entreront pas en vigueur avant le 1er janvier 2017.

Impact potentiel sur la santé des aînés

Le CMS affirme que le but de l'expérience est «d'améliorer la qualité des soins et d'offrir une meilleure valeur aux bénéficiaires de Medicare. Néanmoins, les patients et les médecins s'inquiètent que les changements dans le système actuel donnent la priorité aux économies de traitement, en particulier ceux qui sont très malades et qui dépendent de médicaments coûteux, tels que les médicaments contre le cancer qui peuvent coûter 100 000 $ ou plus. an. Une préoccupation est que certains patients pourraient se retrouver sans avoir accès à des médicaments plus coûteux, parce que les médecins indépendants avec de plus petites pratiques peuvent ne pas être en mesure de les offrir selon la structure de remboursement différente.

Un autre résultat possible est que certains médecins indépendants devraient se joindre à un plus grand système de santé pour faire fonctionner les mathématiques. Ce changement pourrait considérablement augmenter les coûts tant pour l'assurance-maladie que pour les patients dans les cas où les hôpitaux rachètent les médecins indépendants, parce que Medicare rembourse les hôpitaux beaucoup plus qu'elle ne rembourse les médecins pour les mêmes services. (Par exemple, le New York Times rapporte que pour une échographie cardiaque faite dans un cabinet de médecin indépendant, Medicare paie 189 $ et le patient paie environ 38 $ (20% de 189 $) .Cependant, lorsque ce test est effectué par un hôpital, Medicare 453 $ et le patient paye au moins 91 $ (20% de 453 $) Si de plus en plus de médecins indépendants rejoignent les grands réseaux de santé, les coûts augmenteront pour tout le monde, pas seulement le gouvernement et les patients Medicare.Les assureurs privés ont également tendance à avoir des taux approuvés plus élevés pour les services hospitaliers.

Certains défenseurs des patients n'aiment pas l'idée de baser les remboursements sur l'efficacité. Ils disent que les fournisseurs ne savent pas toujours quels médicaments seront les plus efficaces pour un patient donné, parce que les femmes et les minorités ont tendance à être sous-représentées dans les essais cliniques. Les paiements basés sur l'efficacité clinique des médicaments pourraient finir par blesser certains groupes.

La proposition de réduire ou d'éliminer les co-paiements de médicaments sur ordonnance ne semble pas réduire les dépenses de Medicare, mais elle vise à améliorer l'accès aux médicaments pour les patients qui ont des difficultés financières. Si les patients peuvent plus facilement se permettre des médicaments essentiels, nous pourrions voir de meilleurs résultats pour la santé et des économies globales. Un programme qui réduit ou élimine l'incitation des fournisseurs à prescrire des médicaments plus coûteux pourrait en fait aider les patients dans les cas où l'option moins coûteuse serait un meilleur choix pour leur santé et / ou portefeuille.

D'un autre côté, souligne le comité de rédaction du New York Times, si les médecins prescrivent des médicaments parce qu'ils sont moins chers - parce que Medicare les encourage ou parce que leurs patients demandent des médicaments moins chers - et ces médicaments sont moins chers efficace, les patients pourraient encourir des coûts plus élevés quand ils ont besoin d'un traitement supplémentaire.

Les changements proposés pourraient également affecter les patients qui n'utilisent pas Medicare. Selon un rapport de l'American Health Policy Institute, un groupe de réflexion à but non lucratif à but non lucratif, le gouvernement représente plus de 25% des dépenses de santé des États-Unis. "En tant que plus grand payeur de la nation, le gouvernement fédéral est en mesure de façonner et de déplacer de manière significative le marché des soins de santé", indique le rapport. NPR rapporte que «les assureurs privés et les gestionnaires de prestations pharmaceutiques ont testé des idées similaires. "

Une autre possibilité est que les changements pourraient nuire à la recherche et au développement de nouveaux médicaments. Si la politique du gouvernement décourage les médecins de prescrire des médicaments coûteux - coûteux en raison de tout l'argent qui a servi à les créer -, les sociétés pharmaceutiques et biotechnologiques peuvent avoir moins de marge de manœuvre dans leur budget pour innover. Le coût inaperçu sera que les patients qui auraient été aidés par des médicaments qui auraient pu être développés sous une structure incitative différente seront pris avec les traitements existants.

Les opposants disent aussi qu'un problème majeur avec les propositions est que les médecins et les patients changent leurs comportements en réponse aux nouvelles règles, il ne sera donc pas possible de dire à quel point les changements ont été efficaces. Par exemple, comme les programmes de test seront implémentés dans certains codes postaux mais pas dans d'autres, de grandes pratiques avec plusieurs emplacements peuvent envoyer les patients à l'endroit où ils pensent qu'ils obtiendront le meilleur traitement - celui qui ne participe pas à Medicare. expérience.

Pour plus de détails, voir la fiche d'information de Medicare à l'intention des bénéficiaires sur la règle proposée. Vous pouvez également lire le texte intégral de la règle et soumettre des commentaires sur le site web du Federal Register.

Le projet de loi passera-t-il?

Après le 9 mai, à la fin de la période de consultation publique, la CMS examinera les réponses, les avis d'experts et les données existantes sur les règles de remboursement et les résultats des patients afin de déterminer à quoi ressemblera la règle finale. Chaque fois qu'un organisme gouvernemental établit une règle finale, il «doit conclure que la solution proposée aidera à atteindre les objectifs ou à résoudre les problèmes identifiés», explique le site Internet du Federal Register. "Il doit également considérer si d'autres solutions seraient plus efficaces ou moins coûteuses. "

Si les critiques des propositions sont suffisamment convaincantes, la CMS pourrait modifier les propositions ou les supprimer complètement. Plus de 100 organisations représentant des patients, des médecins et des fabricants de médicaments ont signé une lettre le 4 mars demandant au secrétaire du ministère de la Santé et des Services sociaux d'annuler la proposition. Et une lettre du 17 mars de plus de 300 organisations demande aux dirigeants de la Chambre et du Sénat de demander à la CMS de retirer sa proposition de règle. La lettre dit, en partie, "Ce type d'initiative, mis en œuvre sans la participation suffisante des parties prenantes, affectera négativement les soins et le traitement des patients atteints de maladies complexes comme le cancer, la dégénérescence maculaire, l'hypertension, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse. et les maladies d'immunodéficience primaire. "

Lorsque la CMS a proposé des changements majeurs à Medicare Part D début 2014, il y avait assez d'opposition pour que l'agence abandonne plusieurs de ses propositions. La même chose pourrait arriver ici, ou le gouvernement pourrait décider de poursuivre malgré l'opposition. (Pour en savoir plus, voir Medicare Part D Changements dans le paiement des médicaments .)

The Bottom Line

Ces six propositions de CMS sont destinées à résoudre un problème réel: rendre les médicaments d'ordonnance plus abordables tout en maintenant ou améliorer les résultats de santé. La question est de savoir s'ils vont vraiment aider à résoudre ce problème. Quelles pourraient être les conséquences imprévues? (Pour en savoir plus, voir Quand vous pouvez et ne pouvez pas retarder l'inscription à Medicare et Comment éviter les pénalités en reportant l'assurance-maladie .)