L'écart de couverture Medicare Part D, également connu sous le nom de «trou beignet» Medicare, est une période durant laquelle une personne a une couverture médicamenteuse limitée ou inexistante. Cet article explique comment l'écart de couverture fonctionne et ce que vous pouvez faire pour atténuer ses effets.

Quel est l'écart de couverture?

Le programme d'actualisation de l'écart de couverture a débuté en janvier 2011. La plupart des régimes d'assurance-médicaments de la partie D de Medicare sont dotés de cette disposition. Cela signifie qu'une fois qu'une personne et son régime d'assurance-maladie ont dépensé une somme préétablie sur les médicaments d'ordonnance, l'individu doit payer 100% des frais remboursables pour d'autres médicaments, jusqu'à concurrence de limite de montant en dollars de poche. Le montant en dollars des dépenses comprend des éléments tels que la franchise annuelle du régime, la coassurance et les quotes-parts, et les dépenses réelles pendant la période de couverture.

Certains régimes d'assurance sous Medicare Part D peuvent couvrir certains articles pendant que l'individu est dans l'écart de couverture. Par exemple, les régimes prévoient souvent une couverture pour les médicaments génériques lorsqu'ils sont dans l'écart de couverture; toutefois, ces types de régimes ont généralement une prime mensuelle plus élevée et ne valent peut-être pas le coût supplémentaire des primes. Une fois qu'une personne a atteint la limite des menues dépenses pendant qu'elle se trouve dans l'écart de couverture, seule une petite somme de coassurance ou de co-paiement est facturée pour le reste de l'année civile.

Quand l'écart de couverture commence-t-il?

Le montant de l'écart de couverture peut changer chaque année. Selon les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS), en 2016, l'écart de couverture entre en jeu une fois qu'une personne et son plan de prescription Medicare Part D ont dépensé 3 310 $. Il est important de noter que ce montant est le total le coût des médicaments couverts, pas ce que l'individu dépense personnellement à la pharmacie pour les médicaments. Le montant de 3 310 $ est calculé en fonction du prix de détail du médicament négocié par le régime particulier. Différents plans ont généralement différents prix négociés de détail des médicaments.

Exemple de primes payées tout au long de l'année

Voici un exemple de ce qu'un individu paie tout au long de l'année 2016 dans le cadre d'un régime d'assurance médicaments Medicare typique, en supposant qu'il l'utilise à chaque fois les médicaments sont achetés. Gardez à l'esprit que tous ces montants et limites peuvent changer d'année en année, il est donc conseillé de consulter un spécialiste pour confirmer les montants futurs.

Dans le cadre d'un régime d'assurance-médicaments de Medicare, il existe quatre principales phases de couverture tout au long de l'année: la franchise annuelle, le co-paiement ou la coassurance, l'écart de couverture et la couverture catastrophique.

1) Franchise annuelle - Au cours de cette phase, la personne doit payer le coût total des médicaments sur ordonnance jusqu'à ce que le montant total dépensé atteigne la franchise du régime.En 2016, ce montant est de 360 ​​$. Après que le particulier a payé ce montant, le régime commencera à payer ses parts des coûts.

2) Copayment ou coassurance - Au cours de cette phase, l'individu paie une quote-part spécifiée par le plan et le plan paie pour sa part spécifiée des médicaments. Cela continue à se produire jusqu'à ce que les coûts totaux, plus la franchise, atteignent la limite prédéterminée. En 2016, cette limite était de 3 310 $.

3) Écart de couverture - Une fois que le total des dépenses entre la personne et le régime a atteint 3 310 $, l'individu entre l'écart de couverture. En 2016, cela signifie que l'individu doit payer 45% du prix négocié du régime pour les médicaments d'ordonnance de marque et 58% du prix négocié pour les médicaments génériques. Les montants dépensés sont totalisés et une fois qu'un certain niveau de dollar est atteint, l'individu quitte l'écart de couverture. En 2016, ce montant s'élevait à 4 850 $.

4) Couverture catastrophique - Une fois que le total des dépenses personnelles de la personne est égal à 4 850 $, l'écart de couverture prend fin et il entre en couverture catastrophique. À ce stade, chaque fois que des médicaments d'ordonnance sont achetés, l'individu ne paie que 5% du coût, soit 2 $. 65 copay pour les médicaments génériques jusqu'à la fin de l'année.